What are the goals of transfusion therapy in patients undergoing chemotherapy?

Metas de Transfusión en Pacientes con Quimioterapia

Los pacientes con cáncer que reciben quimioterapia deben ser transfundidos cuando la hemoglobina cae por debajo de 7-8 g/dL o cuando presentan síntomas graves relacionados con anemia a cualquier nivel de hemoglobina, independientemente del valor absoluto. 1

Umbrales de Hemoglobina para Transfusión

Indicaciones Inmediatas de Transfusión

• Transfundir sin demora cuando la hemoglobina es menor de 7-8 g/dL, con o sin síntomas 1
• Síntomas graves relacionados con anemia a cualquier nivel de hemoglobina requieren transfusión inmediata, incluyendo 1:
  • Taquicardia (frecuencia cardíaca >110 latidos/min) 2
  • Taquipnea o disnea 1, 2
  • Fatiga severa que limita las actividades de la vida diaria 1

Umbrales Donde la Transfusión Raramente Está Indicada

• La transfusión raramente está indicada cuando la hemoglobina es mayor de 10 g/dL 3, 1
• Una estrategia restrictiva de transfusión (objetivo 7-9 g/dL) no mostró diferencias en mortalidad comparada con estrategias liberales (10-12 g/dL) en pacientes críticamente enfermos 3, 1

El Contexto Clínico es Fundamental

La evaluación de síntomas es obligatoria antes de las decisiones de transfusión, y el nivel de hemoglobina por sí solo no debe dictar la transfusión. 1

Signos de Hipoxia Tisular a Evaluar

• Disnea y fatiga que limitan la función 1
• Taquicardia como respuesta compensatoria 1, 2
• Deterioro funcional en actividades diarias 1

Categorías de Pacientes según Riesgo

Las guías del NCCN clasifican a los pacientes en tres categorías 3:

1. Asintomáticos sin comorbilidades significativas: observación y reevaluación periódica son apropiadas 3
2. Asintomáticos con comorbilidades o alto riesgo: debe considerarse la transfusión 3
3. Sintomáticos: deben recibir transfusión 3

La presencia de enfermedad cardiovascular, pulmonar o cerebrovascular preexistente puede comprometer la capacidad del paciente para tolerar la anemia 3

Protocolo de Administración de Transfusión

Estrategia de Unidades Únicas

• Administrar unidades individuales en pacientes hemodinámicamente estables y reevaluar después de cada unidad con medición de hemoglobina post-transfusión 1, 3
• Una unidad de glóbulos rojos empaquetados (300 mL) típicamente aumenta la hemoglobina en aproximadamente 1 g/dL o el hematocrito en 3% 3, 2

Premedicación

• La premedicación (acetaminofén o antihistamínico) raramente se requiere a menos que se planeen transfusiones a largo plazo 3, 1
• Si se requieren transfusiones repetidas, la reducción de leucocitos y el uso de premedicación pueden minimizar las reacciones adversas 3

Riesgos de la Transfusión a Comunicar

Las transfusiones conllevan riesgos significativos que deben ser considerados: 1

• Aumento del tromboembolismo venoso (OR 1.60) 3, 1
• Aumento del tromboembolismo arterial (OR 1.53) 3, 1
• Aumento de la mortalidad (OR 1.34) 3, 1
• Reacciones febriles no hemolíticas (la reacción adversa más común) 3, 1
• Sobrecarga circulatoria y edema pulmonar con transfusión rápida 1, 2

Alternativas a la Transfusión

Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (ESAs)

• Los ESAs pueden considerarse en lugar de la transfusión en circunstancias específicas, como quimioterapia no curativa con hemoglobina menor de 10 g/dL 1
• No usar ESAs en quimioterapia con intención curativa debido a riesgos de aumento de mortalidad y progresión tumoral 3, 1
• Los ESAs tardan semanas en iniciar una respuesta de hemoglobina, a diferencia de la transfusión que aumenta la hemoglobina casi inmediatamente 3

Evaluación de Deficiencia de Hierro

Antes de cualquier tratamiento de anemia, evaluar 1:

• Deficiencia absoluta de hierro: ferritina menor de 100 ng/mL 1
• Deficiencia funcional de hierro: saturación de transferrina menor de 20% con ferritina mayor de 100 ng/mL 1
• Corregir la deficiencia de hierro con hierro IV antes o durante la terapia con ESA si se usan ESAs 1

Trampas Comunes a Evitar

Errores Críticos en la Toma de Decisiones

• Evitar la transfusión basada únicamente en el umbral de hemoglobina sin evaluar síntomas clínicos e hipoxia tisular 1, 4
• No pasar por alto el estado de volumen, ya que la hemodilución puede causar valores de hemoglobina falsamente bajos 1
• No usar la transfusión como terapia definitiva: las transfusiones no corrigen la patología subyacente que causa la anemia 2

Estrategias Inapropiadas

• Evitar estrategias de transfusión liberales (objetivo de hemoglobina 10-12 g/dL) ya que aumentan los riesgos sin beneficio demostrado 1, 4
• La transfusión puede ser apropiada incluso sin síntomas fisiológicos si ocurre una disminución progresiva de la hemoglobina después del tratamiento anticanceroso 3

Consideraciones Especiales en Pacientes con Quimioterapia

Sobrecarga de Hierro en Transfusiones Frecuentes

• La sobrecarga de hierro relacionada con transfusiones se observa en pacientes que requieren transfusiones frecuentes durante varios años (por ejemplo, pacientes con síndrome mielodisplásico) 3
• Sin embargo, es poco probable que ocurra sobrecarga de hierro en pacientes que reciben transfusiones restringidas al período correspondiente al tratamiento de quimioterapia (generalmente < 1 año) 3
• La ferritina sérica mayor de 1,000 ng/mL define la sobrecarga de hierro secundaria y empeora significativamente la supervivencia 3

Dependencia de Transfusión como Indicador de Gravedad

• La dependencia de transfusión está asociada con supervivencia más corta y mayor riesgo de evolución leucémica, sugiriendo que el efecto se debe en parte a enfermedad más agresiva 3
• El efecto es más notable en pacientes con síndrome mielodisplásico de bajo riesgo e Intermedio-I 3