What is the diagnosis and treatment for an older adult with a history of sun exposure and epitelioma basocellulare (basal cell carcinoma)?

Epitelioma Basocellulare (Carcinoma Basocellulare)

Diagnosi

Il carcinoma basocellulare può essere diagnosticato clinicamente nella maggior parte dei casi da dermatologi esperti, ma la biopsia è indicata quando esistono dubbi clinici o quando il sottotipo istologico può influenzare la selezione del trattamento. 1

Caratteristiche Cliniche da Ricercare

• Varianti morfologiche: nodulare (più comune, 59.2%), superficiale (16.1%), pigmentato (15.2%), morfeiforme/sclerotico (9.5%), cistico, e cheratotico 1, 2
• Localizzazione: oltre l'80% si sviluppa su aree cutanee foto-esposte, particolarmente testa e collo 1, 2
• Aspetto: lesione a crescita lenta, localmente invasiva che può ulcerarsi centralmente 3
• Segni di aggressività: margini clinici mal definiti, crescita rapida, sintomi neurologici 3

Tecnica Diagnostica

• Biopsia punch o shave biopsy che si estende profondamente nel derma reticolare per rilevare il carcinoma basocellulare infiltrativo, poiché le biopsie superficiali frequentemente mancano la componente infiltrativa presente solo ai margini profondi 4
• Biopsie multiple quando si sospetta tumore ricorrente, invasione profonda o caratteristiche aggressive 4
• Dermatoscopia può essere utile in alcuni casi per aumentare l'accuratezza diagnostica 1
• Imaging (TC o RM) quando si sospetta invasione di ossa facciali o seni 1

Stratificazione del Rischio

I fattori prognostici definiscono il rischio di recidiva e devono guidare fortemente la selezione del trattamento. 1

Fattori di Alto Rischio

• Sottotipo istologico: infiltrativo, morfeiforme, micronodulare, basosquamoso (alto rischio indipendentemente da dimensioni o localizzazione) 4, 3
• Dimensioni del tumore: ≥6 mm in localizzazioni ad alto rischio o ≥10 mm in localizzazioni a rischio moderato 4
• Localizzazione Area H: viso centrale, palpebre, sopracciglia, area perioculare, naso, labbra, mento, mandibola, orecchie 1, 4, 3
• Margini clinici mal definiti 1, 4
• Caratteristiche istologiche aggressive: invasione perineurale e/o perivascolare 1, 4
• Lesioni ricorrenti dopo trattamento precedente 1, 4
• Immunosoppressione 1, 4

Trattamento

Carcinoma Basocellulare a Basso Rischio

La chirurgia escissionale con valutazione istologica dei margini è considerata avere il tasso di fallimento complessivo più basso nel trattamento del BCC. 1

• Escissione chirurgica standard con margini di 4-5 mm per lesioni ben definite a basso rischio 1
• Opzioni non chirurgiche (quando chirurgia o radioterapia sono controindicati o impraticabili):
  • 5-fluorouracile topico al 5% per carcinomi basocellulari superficiali (tasso di successo ~93%) 1, 5
  • Imiquimod topico 1
  • Terapia fotodinamica 1
  • Crioterapia vigorosa 1
  • Nota: queste tecniche non permettono conferma istologica della clearance tumorale 1

Carcinoma Basocellulare ad Alto Rischio e Infiltrativo

La chirurgia micrografica di Mohs è il trattamento di scelta per il BCC infiltrativo e ad alto rischio, raggiungendo tassi di guarigione a 5 anni superiori al 98%. 4

• Chirurgia di Mohs: fornisce valutazione istologica completa dei margini ed è raccomandata per 4:

  • Tutti i sottotipi infiltrativi
  • Lesioni in Area H
  • Lesioni ricorrenti
  • Margini mal definiti
  • Invasione perineurale

• Radioterapia: può essere considerata solo quando la chirurgia è controindicata o il paziente rifiuta l'intervento, ma i tassi di recidiva sono più alti rispetto all'escissione chirurgica 1, 4

  • Dosi per tumori <2 cm: 64 Gy in 32 frazioni, 55 Gy in 20 frazioni, o 50 Gy in 15 frazioni 1
  • Dosi per tumori ≥2 cm: 66 Gy in 33 frazioni o 55 Gy in 20 frazioni 1

Malattia Localmente Avanzata o Metastatica

Vismodegib è indicato per il trattamento di adulti con carcinoma basocellulare metastatico o localmente avanzato che è recidivato dopo chirurgia o che non sono candidati per chirurgia e non sono candidati per radioterapia. 6

• Inibitori della via Hedgehog: vismodegib (approvato FDA) 6, 7
• Radioterapia per malattia localmente avanzata quando la chirurgia non è fattibile 1, 7

Sorveglianza Post-Trattamento

Dopo la diagnosi di un primo BCC, lo screening per nuovi carcinomi cheratinocitici (BCC o carcinoma squamocellulare) e per il melanoma deve essere eseguito almeno su base annuale. 1

Protocollo di Follow-up

• Esami dermatologici annuali per tutta la vita (raccomandazione di forza A, livello di evidenza I) 1, 8
• Autoesame cutaneo mensile del paziente 8
• Coinvolgimento dei familiari per rilevare lesioni sospette in siti anatomici non facilmente valutabili dal paziente (es. schiena) 1
• Sorveglianza intensificata per lesioni ricorrenti che hanno rischio ancora più alto di ulteriore recidiva 4

Prevenzione di Nuovi Tumori

I pazienti con storia di BCC devono essere consigliati sulla protezione solare, evitamento del sole e evitamento delle cabine abbronzanti. 1, 8

Raccomandazioni Basate sull'Evidenza

Raccomandato:

• Protezione solare: filtri solari ad ampio spettro, cercare l'ombra, indossare copricapi a tesa larga 1, 8
• Autoesame cutaneo e educazione del paziente 1

Non Raccomandato (evidenza di livello I):

• Retinoidi topici e orali (tretinoina, retinolo, acitretina, isotretinoina) per ridurre il rischio di BCC futuri 1
• Supplementazione dietetica con selenio o β-carotene 1

Evidenza Insufficiente:

• Nicotinamide orale: evidenza preliminare da piccoli trial 1
• Celecoxib: possibile beneficio ma rischio significativo di eventi cardiovascolari 1
• α-difluorometilornitina (DFMO): possibile riduzione del rischio ma anormalità audiometriche riportate 1

Considerazioni Speciali

Fattori di Rischio da Considerare

• Esposizione UV: fattore di rischio più importante, specialmente esposizione intensa e intermittente nell'infanzia 1, 3, 8, 9
• Fenotipo: pelle chiara (tipi I e II), capelli rossi o biondi, occhi chiari 1, 3, 8
• Età avanzata e sesso maschile 1, 3
• Immunosoppressione: pazienti trapiantati d'organo hanno rischio marcatamente aumentato 1, 8
• Radioterapia precedente: specialmente in giovane età 3, 8
• Sindromi genetiche: sindrome del nevo basocellulare (sindrome di Gorlin) 1, 8

Insidie Cliniche da Evitare

• Il BCC infiltrativo può apparire ingannevolmente piccolo clinicamente mentre presenta estensione subclinica estesa attraverso propaggini irregolari simili a dita 4
• Le biopsie superficiali frequentemente mancano la componente infiltrativa 4
• Il carcinoma basosquamoso ha capacità metastatica più simile al carcinoma squamocellulare che al BCC tipico 3
• Le lesioni ricorrenti hanno rischio ancora più alto di ulteriore recidiva e devono essere trattate con chirurgia di Mohs 1, 4
• Sebbene raramente metastatizzi (<0.1%), il BCC può causare distruzione locale sostanziale e deturpazione se non trattato 3, 7

Considerazioni per Pazienti Anziani

• I trattamenti non chirurgici potrebbero essere preferibili per pazienti anziani con aspettativa di vita limitata 10
• La decisione di trattare dovrebbe risultare da un processo decisionale condiviso tra medico e paziente, considerando non solo le caratteristiche del tumore ma anche i valori e le preferenze del paziente 10