What is the recommended treatment and dosage regimen for patients with hypertension or heart failure, specifically using captopril (Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) inhibitor)?

Captopril: Pedoman Dosis dan Penggunaan Klinis

Rekomendasi Utama

Untuk gagal jantung, mulai captopril dengan dosis 6,25 mg tiga kali sehari pada pasien dengan deplesi volume atau hipotensi, atau 25 mg tiga kali sehari untuk sebagian besar pasien lainnya, kemudian titrasi hingga dosis target 50 mg tiga kali sehari (total 150 mg/hari). 1

Untuk hipertensi, mulai dengan 25 mg dua atau tiga kali sehari, titrasi hingga 50 mg tiga kali sehari jika diperlukan, dengan dosis maksimal 150 mg tiga kali sehari (450 mg/hari total). 1

Dosis Berdasarkan Indikasi Klinis

Gagal Jantung

• Dosis inisiasi: Pasien dengan tekanan darah normal atau rendah yang telah mendapat terapi diuretik agresif memerlukan dosis awal 6,25 atau 12,5 mg tiga kali sehari untuk meminimalkan hipotensi 1
• Dosis pemeliharaan standar: 25 mg tiga kali sehari untuk sebagian besar pasien 1
• Dosis target: 50 mg tiga kali sehari, dengan beberapa pasien memerlukan hingga 100 mg tiga kali sehari 1
• Titrasi: Setelah mencapai 50 mg tiga kali sehari, tunda peningkatan dosis minimal 2 minggu untuk menilai respons 1
• Dosis maksimal: 450 mg per hari tidak boleh dilampaui 1

Pedoman European Society of Cardiology merekomendasikan rentang dosis pemeliharaan 25-50 mg tiga kali sehari untuk gagal jantung 2, yang konsisten dengan label FDA.

Hipertensi

• Dosis inisiasi: 25 mg dua atau tiga kali sehari 1
• Titrasi: Tingkatkan hingga 50 mg dua atau tiga kali sehari setelah 1-2 minggu jika kontrol tekanan darah tidak memadai 1
• Dosis umum: Biasanya tidak melebihi 50 mg tiga kali sehari 1
• Rentang dosis: 25-150 mg dua atau tiga kali sehari 1
• Dosis maksimal: 450 mg per hari 1

Disfungsi Ventrikel Kiri Pasca Infark Miokard

• Waktu inisiasi: Dapat dimulai sejak 3 hari pasca infark 1
• Dosis awal: Dosis tunggal 6,25 mg, kemudian 12,5 mg tiga kali sehari 1
• Titrasi: Tingkatkan hingga 25 mg tiga kali sehari dalam beberapa hari berikutnya 1
• Dosis target: 50 mg tiga kali sehari (total 150 mg/hari) dalam beberapa minggu 1

Studi SAVE menunjukkan bahwa dosis target 50 mg tiga kali sehari (rata-rata dosis harian 127 mg) mengurangi mortalitas relatif sebesar 19% pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri pasca infark 2, 3

Nefropati Diabetik

• Dosis yang direkomendasikan: 25 mg tiga kali sehari untuk penggunaan jangka panjang 1
• Dapat dikombinasikan dengan antihipertensi lain seperti diuretik, beta-blocker, atau vasodilator jika diperlukan 1

Algoritma Inisiasi dan Titrasi

Persiapan Sebelum Memulai Captopril

1. Tinjau terapi diuretik: Pertimbangkan mengurangi atau menahan diuretik selama 24 jam sebelum inisiasi untuk menghindari hipotensi berlebihan 2
2. Evaluasi fungsi ginjal dan elektrolit: Periksa kreatinin serum dan kalium baseline 2
3. Hentikan obat antihipertensi sebelumnya: Jika memungkinkan, hentikan selama 1 minggu sebelum memulai captopril untuk hipertensi 1

Protokol Inisiasi

• Mulai dengan dosis rendah: Gunakan dosis inisiasi yang sesuai berdasarkan indikasi dan status volume pasien 2
• Waktu pemberian: Dapat dimulai pada malam hari saat pasien berbaring untuk meminimalkan efek hipotensi, meskipun tidak ada data spesifik untuk gagal jantung 2
• Supervisi: Untuk pasien berisiko tinggi (disfungsi ginjal, tekanan darah rendah), lakukan supervisi beberapa jam dengan kontrol tekanan darah jika dimulai pada pagi hari 2

Jadwal Titrasi

• Interval titrasi: Tingkatkan dosis setiap 5-7 hari hingga nilai kalium stabil 2
• Target: Titrasi hingga dosis pemeliharaan yang terbukti efektif dalam uji klinis besar 2
• Jika target tidak tercapai: Gunakan dosis tertinggi yang dapat ditoleransi 2

Monitoring dan Keamanan

Jadwal Monitoring

• Minggu 1: Periksa kalium serum dan kreatinin setelah 5-7 hari 2
• Selama titrasi: Periksa tekanan darah, fungsi ginjal, dan elektrolit 1-2 minggu setelah setiap peningkatan dosis 2
• Setelah stabil: Monitor pada 3 bulan, kemudian setiap 6 bulan 2
• Saat perubahan terapi: Monitor lebih sering saat menambahkan antagonis aldosteron atau ARB 2

Parameter yang Dapat Diterima

• Peningkatan kreatinin: Hingga 50% di atas baseline atau hingga 3 mg/dL (mana yang lebih besar) dapat diterima 4
• Jika fungsi ginjal memburuk secara substansial: Hentikan pengobatan 2

Peringatan Penting

• Hindari diuretik hemat kalium: Selama inisiasi terapi 2
• Hindari NSAID dan coxib: Dapat mengganggu efek captopril dan fungsi ginjal 2
• Kontraindikasi: Kehamilan, hiperkalemia, stenosis arteri ginjal bilateral berat 5
• Gunakan dengan hati-hati: Pada penyakit kolagen (terutama dengan gagal ginjal), deplesi natrium berat 5

Pertimbangan Praktis

Administrasi

• Waktu pemberian: Captopril harus diminum 1 jam sebelum makan 1
• Frekuensi: Tiga kali sehari untuk sebagian besar indikasi, dua kali sehari dapat digunakan untuk hipertensi ringan 1

Terapi Kombinasi

• Dengan diuretik: Selalu berikan bersama ACE inhibitor untuk gagal jantung 2, 6
• Tambahkan diuretik thiazide: Jika kontrol tekanan darah tidak memadai dengan captopril 50 mg tiga kali sehari untuk hipertensi (misalnya, hydrochlorothiazide 25 mg/hari) 1
• Dengan beta-blocker: Dapat digunakan bersama, tetapi efeknya kurang dari aditif 1
• Hindari kombinasi ACE inhibitor + ARB: Tidak direkomendasikan 2

Hipertensi Berat

Untuk hipertensi akselerasi atau maligna:

• Lanjutkan diuretik tetapi hentikan obat antihipertensi lain 1
• Mulai captopril 25 mg dua atau tiga kali sehari dengan supervisi medis ketat 1
• Dapat meningkatkan dosis setiap 24 jam atau kurang dengan supervisi berkelanjutan 1
• Pertimbangkan menambahkan diuretik loop yang lebih poten (misalnya, furosemide) 1

Efek Samping dan Manajemen

Efek samping captopril bersifat dose-dependent, dan penggunaan dosis yang lebih rendah telah mengurangi insidensi secara signifikan 7:

• Ruam kulit: 0,5-4% (sebelumnya 15% dengan dosis tinggi) 7, 8
• Dysgeusia (gangguan rasa): 0,1-3% 7
• Proteinuria: 0,5% (0,4% pada pasien tanpa penyakit ginjal sebelumnya) 7, 8
• Neutropenia: 0,3% dalam 3 bulan pertama 7, 8
• Hipotensi simptomatik: 0,1-3% 7
• Batuk: Efek yang tidak sering tetapi mengganggu dari inhibisi ACE 7

Tolerabilitas captopril dengan dosis yang lebih rendah umumnya baik, dan kesan awal tentang tolerabilitas yang buruk tidak lagi dapat dibenarkan 7.