What is the mechanism of action of captopril and how do I choose the right medication for hypertension?

Mekanisme Kerja Captopril dan Pemilihan Obat Hipertensi

Mekanisme Kerja Captopril

Captopril bekerja dengan menghambat enzim angiotensin-converting enzyme (ACE), yang mencegah konversi angiotensin I menjadi angiotensin II, sehingga menurunkan tekanan darah melalui vasodilatasi dan pengurangan sekresi aldosteron. 1

Secara spesifik, captopril:

• Menghambat ACE (peptidyldipeptide carboxy hydrolase) yang bertanggung jawab mengubah angiotensin I menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor endogen yang poten 1
• Menurunkan sekresi aldosteron dari korteks adrenal, yang berkontribusi pada pengurangan retensi natrium dan cairan 1
• Meningkatkan aktivitas renin plasma (PRA) akibat hilangnya umpan balik negatif dari penurunan angiotensin II 1
• Menghambat degradasi bradikinin (karena ACE identik dengan "bradykininase"), yang dapat meningkatkan konsentrasi bradikinin dan prostaglandin E2, berkontribusi pada efek terapeutik 1
• Menurunkan resistensi arteri perifer pada pasien hipertensi tanpa mengubah atau bahkan meningkatkan cardiac output 1

Efek maksimal terjadi 60-90 menit setelah pemberian oral, dengan absorpsi sekitar 75% yang berkurang 30-40% bila diminum bersama makanan 1. Waktu paruh eliminasi kurang dari 2 jam pada fungsi ginjal normal 1.

Pemilihan Obat Hipertensi yang Sesuai

Ambang Batas Memulai Terapi Farmakologis

Mulai terapi antihipertensi farmakologis pada:

• Semua pasien dengan TD ≥140/90 mmHg (rekomendasi kuat) 2
• Pasien dengan penyakit kardiovaskular (CVD) dan TD sistolik 130-139 mmHg (rekomendasi kuat) 2
• Pasien tanpa CVD tetapi dengan risiko kardiovaskular tinggi, diabetes mellitus, atau penyakit ginjal kronik dan TD sistolik 130-139 mmHg (rekomendasi kondisional) 2

Pilihan Obat Lini Pertama

WHO merekomendasikan salah satu dari empat kelas obat berikut sebagai terapi awal: 2

1. Diuretik thiazide atau thiazide-like
2. ACE inhibitor (seperti captopril)
3. Angiotensin receptor blocker (ARB)
4. Calcium channel blocker (CCB) dihydropyridine long-acting

Keempat kelas ini memiliki bukti kualitas tinggi dalam menurunkan kejadian kardiovaskular 2.

Strategi Monoterapi vs Terapi Kombinasi

Terapi kombinasi (preferensi single-pill combination) direkomendasikan sebagai terapi awal untuk:

• Hipertensi grade 2 atau 3 (TD ≥160/100 mmHg atau TD ≥20/10 mmHg di atas target) 2
• Risiko kardiovaskular total tinggi atau sangat tinggi 2
• Pasien yang memerlukan penurunan TD cepat 2

Monoterapi dapat dipertimbangkan untuk:

• Peningkatan TD ringan dengan risiko kardiovaskular rendah atau sedang 2
• Pasien hipertensi tanpa komplikasi dan lansia (inisiasi bertahap) 2

Kombinasi yang Efektif dan Ditoleransi Baik

Kombinasi dua obat yang direkomendasikan: 2

• Diuretik thiazide + ACE inhibitor
• Diuretik thiazide + ARB
• CCB + ACE inhibitor
• CCB + ARB
• CCB + diuretik thiazide
• β-blocker + CCB (dihydropyridine)

Peringatan penting: Kombinasi dua penghambat sistem renin-angiotensin (ACE inhibitor + ARB, atau dengan renin inhibitor) berpotensi berbahaya dan tidak direkomendasikan karena meningkatkan risiko kardiovaskular dan ginjal 2.

Target Tekanan Darah

Target TD yang direkomendasikan: 2

• <140/90 mmHg untuk semua pasien hipertensi tanpa komorbiditas (rekomendasi kuat)
• <130/80 mmHg untuk pasien dengan CVD yang diketahui (rekomendasi kuat) 2
• <130/80 mmHg untuk pasien risiko tinggi (dengan risiko CVD tinggi, diabetes mellitus, penyakit ginjal kronik) (rekomendasi kondisional) 2

Pertimbangan Khusus untuk Captopril

Dosis captopril yang tepat:

• Dosis harian tidak melebihi 150 mg (biasanya 25-50 mg dua atau tiga kali sehari) 3, 4
• Diminum 1 jam sebelum makan karena makanan mengurangi absorpsi 30-40% 1
• Efektif sebagai monoterapi pada hipertensi ringan-sedang 5, 6, 3
• Lebih efektif bila dikombinasi dengan diuretik pada hipertensi yang lebih berat 5, 3

Keuntungan captopril:

• Efektivitas serupa dengan diuretik thiazide dan beta-blocker 5, 4
• Meningkatkan kualitas hidup lebih baik dibanding methyldopa atau propranolol 5
• Efek samping lebih rendah pada dosis yang tepat (≤150 mg/hari): ruam kulit 0,5-4%, gangguan pengecapan 0,1-3%, proteinuria 0,5%, neutropenia 0,3% 5

Peringatan Klinis Penting

Hindari atau gunakan dengan hati-hati pada:

• Kehamilan (kontraindikasi absolut) 2, 4
• Stenosis arteri renalis bilateral berat 2, 4
• Deplesi natrium berat (risiko hipotensi simptomatik) 1, 4
• Penyakit kolagen dengan gagal ginjal 4
• Sindrom hiperkalemia 4

Penyesuaian dosis diperlukan pada gangguan fungsi ginjal karena terjadi retensi captopril 1.

Algoritma Pemilihan Obat

1. Evaluasi TD dan risiko kardiovaskular (gunakan kalkulator risiko 10 tahun bila tersedia) 2
2. Tentukan target TD berdasarkan komorbiditas 2
3. Pilih strategi awal:
   • TD 140-159/90-99 mmHg + risiko rendah-sedang → monoterapi 2
   • TD ≥160/100 mmHg atau risiko tinggi → terapi kombinasi 2
4. Pilih kelas obat dari empat pilihan lini pertama, pertimbangkan komorbiditas spesifik 2
5. Evaluasi ulang setiap bulan hingga mencapai target, kemudian setiap 3-5 bulan 2
6. Titrasi atau tambahkan obat kedua/ketiga bila target tidak tercapai dalam beberapa minggu 2