Manejo de la Enfermedad Pulmonar Intersticial
El micofenolato es el tratamiento de primera línea preferido para la mayoría de las enfermedades pulmonares intersticiales asociadas a enfermedades autoinmunes sistémicas, mientras que la terapia antifibrótica con nintedanib o pirfenidona está indicada para la fibrosis pulmonar idiopática y la enfermedad pulmonar intersticial fibrosante progresiva. 1, 2
Clasificación y Enfoque Inicial
La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) comprende más de 200 trastornos que afectan el parénquima pulmonar, causando inflamación y/o fibrosis con disnea progresiva. 3, 4 Las formas más comunes incluyen:
- Fibrosis pulmonar idiopática (FPI): representa aproximadamente un tercio de todos los casos 3
- EPI asociada a enfermedades del tejido conectivo: representa el 25% de los casos 3
- Neumonitis por hipersensibilidad: representa el 15% de los casos 3
La evaluación inicial debe incluir tomografía computarizada de alta resolución (sensibilidad del 91%, especificidad del 71% para subtipos como FPI) y pruebas de función pulmonar para establecer la línea base. 3
Tratamiento de Primera Línea por Tipo de EPI
EPI Asociada a Artritis Reumatoide
Opciones preferidas:
- Micofenolato: agente de primera línea preferido 1, 2
- Rituximab: particularmente beneficioso cuando hay artritis inflamatoria activa concomitante, con potenciales beneficios en mortalidad 1, 2
- Azatioprina: otra opción de primera línea recomendada 1, 2
Opciones adicionales:
- Ciclofosfamida puede considerarse en casos severos 2
- Glucocorticoides a corto plazo (≤3 meses) pueden usarse como parte de la terapia inicial 1, 2
EPI Asociada a Esclerosis Sistémica
Opciones preferidas:
Opciones adicionales:
- Ciclofosfamida 1
Contraindicación absoluta:
- Recomendación fuerte contra el uso de glucocorticoides en esclerosis sistémica-EPI debido a su asociación con crisis renal esclerodérmica 1
Fibrosis Pulmonar Idiopática
Para FPI, la terapia antifibrótica debe prescribirse según las guías de la American Thoracic Society/European Respiratory Society, no específicamente para la tos. 1
Terapia antifibrótica:
- Nintedanib o pirfenidona: reducen la disminución anual de la capacidad vital forzada (CVF) en aproximadamente 44-57% 3
- Pirfenidona 2,403 mg/día demostró diferencia de tratamiento de 193 mL en CVF a las 52 semanas comparado con placebo 5
Evitar:
- Los corticosteroides en FPI (especialmente en "terapia triple" con azatioprina y N-acetilcisteína) se han asociado con aumento de mortalidad comparado con placebo 1
- Los corticosteroides deben limitarse a pacientes con exacerbación de FPI o asma/bronquitis eosinofílica coexistente 1
Otras EPI Asociadas a Enfermedades Autoinmunes
Síndrome de Sjögren-EPI:
- Opciones preferidas: Micofenolato, Tocilizumab, Rituximab 1
- Opciones adicionales: Azatioprina, Ciclofosfamida 1
Miopatías inflamatorias idiopáticas-EPI:
- Opciones preferidas: Micofenolato, Azatioprina, Rituximab 1
- Opciones adicionales: Inhibidores de JAK, Ciclofosfamida 1
Tratamiento de la EPI Progresiva
Una disminución del 5% en CVF durante 12 meses se asocia con aproximadamente el doble de aumento en mortalidad. 3
Para EPI-AR Progresiva
- Nintedanib: recomendado condicionalmente 2
- Pirfenidona: puede agregarse como opción de tratamiento 2
- Tocilizumab: recomendado condicionalmente para enfermedad que progresa a pesar del tratamiento de primera línea 2
- Evitar glucocorticoides a largo plazo 2
Para Otras EPI Progresivas
- Micofenolato, rituximab, ciclofosfamida y nintedanib son opciones de tratamiento 1
- Recomendación fuerte contra glucocorticoides a largo plazo en esclerosis sistémica-EPI 1
- Para miopatías inflamatorias-EPI: considerar inhibidores de calcineurina, inhibidores de JAK, o inmunoglobulina intravenosa 1
Manejo de la EPI Rápidamente Progresiva
La EPI rápidamente progresiva (EPI-RP) describe pacientes que progresan de estar bien a insuficiencia respiratoria en días a semanas. 1
Tratamiento de primera línea:
- Metilprednisolona intravenosa en pulsos 1
- Terapia combinada inicial (terapia triple para aquellos con MDA-5 confirmado o sospechado; terapia doble o triple para aquellos sin MDA-5 confirmado o sospechado) sobre monoterapia 1
Opciones de tratamiento:
- Rituximab, ciclofosfamida, inmunoglobulina intravenosa, micofenolato, inhibidores de calcineurina, e inhibidores de JAK 1
Evitar en EPI-RP:
- Metotrexato, leflunomida, azatioprina, inhibidores de TNF, abatacept, tocilizumab, nintedanib, pirfenidona, e intercambio plasmático 1
Consideraciones de trasplante:
- Recomendación condicional para referencia temprana para trasplante pulmonar sobre referencia tardía después de progresión con manejo médico óptimo 1
- Recomendación condicional contra referencia para trasplante de células madre sobre manejo médico óptimo como tratamiento de primera línea 1
Manejo de la Tos Asociada a EPI
La tos ocurre en aproximadamente 30% de pacientes con EPI. 3
Enfoque algorítmico:
- Determinar si la EPI es la causa probable: evidencia de progresión de la enfermedad, asociación temporal entre inicio de tos y progresión, respuesta favorable a terapia para EPI 1
- Si la tos persiste, investigar otras causas: asma, bronquitis eosinofílica no asmática, síndrome de tos de vías respiratorias superiores, enfermedad por reflujo gastroesofágico 1
- Considerar complicaciones del tratamiento (infección secundaria a inmunocompromiso) 1
- En FPI con tos inexplicable, considerar síndrome de hipersensibilidad de la tos con posible disfunción de nervios sensoriales de la tos 1
Trampa común: La taldomida mostró mejoría en calidad de vida para tos asociada a FPI en un ensayo pequeño, pero se asoció con efectos secundarios significativos y no se sugiere para uso rutinario. 1
Terapias Complementarias
- Terapia de ejercicio estructurado: reduce síntomas y mejora distancia en prueba de caminata de 6 minutos en individuos con disnea 3
- Oxígeno suplementario: reduce síntomas y mejora calidad de vida en individuos que desaturan por debajo del 88% en prueba de caminata de 6 minutos 3
- Trasplante pulmonar: debe considerarse para pacientes con EPI avanzada; después del trasplante, los pacientes tienen una supervivencia mediana de 5.2-6.7 años comparado con menos de 2 años sin trasplante 3
Consideraciones Críticas
El co-manejo con neumólogos es esencial para el inicio del tratamiento de EPI, particularmente para determinar la necesidad de tratamiento en pacientes asintomáticos con EPI estable y leve. 1
Trampa común: Hasta el 85% de individuos con EPI fibrótica en etapa terminal desarrollan hipertensión pulmonar; en estos pacientes, el tratamiento con treprostinil inhalado mejora la distancia de caminata y los síntomas respiratorios. 3
Evitar: Metotrexato, leflunomida, inhibidores de TNF y abatacept no se recomiendan para el tratamiento de EPI asociada a enfermedades autoinmunes, aunque pueden ser apropiados para manifestaciones extrapulmonares. 1