What is the significance of the aortic valve and right ventricle in a patient with potential diastolic dysfunction?

Valva Aórtica e Ventrículo Direito no Contexto de Disfunção Diastólica

Valva Aórtica

A regurgitação aórtica leve com função ventricular normal não requer intervenção cirúrgica imediata, mas necessita vigilância ecocardiográfica a cada 3-5 anos, com foco no desenvolvimento de sintomas ou dilatação ventricular. 1

Classificação e Significado Clínico

• A regurgitação aórtica leve com função ventricular esquerda normal (FEVE 61%) é classificada como Estágio B (doença valvar progressiva leve a moderada) pela ACC/AHA 1
• A esclerose aórtica leve coexistente representa um marcador de risco para progressão da doença valvar ao longo do tempo 1
• Aproximadamente 50% dos pacientes com estenose aórtica e função sistólica normal apresentam disfunção diastólica, aumentando para 100% naqueles com função sistólica deprimida 2

Impacto na Disfunção Diastólica

• A disfunção diastólica na doença valvar aórtica resulta primariamente da hipertrofia ventricular esquerda e fibrose miocárdica devido à elevação crônica da pressão sistólica do VE 3
• A disfunção diastólica pode preceder a disfunção sistólica ou ser mais sensível para detectar função ventricular esquerda anormal em pacientes com doença aórtica 2
• A regurgitação aórtica causa sobrecarga de volume que, quando sobreposta a um ventrículo esquerdo rígido com disfunção diastólica, pode levar a descompensação clínica 3

Monitoramento e Indicações para Mudança de Conduta

• Reavaliação ecocardiográfica está indicada se desenvolverem sintomas (dispneia, redução da tolerância ao exercício, fadiga) ou mudança no sopro ao exame físico 1
• Progressão para regurgitação moderada ou grave, ou desenvolvimento de dilatação ou disfunção ventricular esquerda, exige monitoramento mais frequente ou intervenção 1
• O teste de esforço pode ser valioso quando os sintomas são desproporcionais aos achados ecocardiográficos de repouso 1

Parâmetros Críticos para Decisão Cirúrgica

• Substituição valvar aórtica está indicada quando a dimensão sistólica final do VE ≥50 mm ou dimensão diastólica final ≥65 mm 4
• O volume sistólico final indexado do VE (iVSFVE) ≥45 mL/m² está associado a piores desfechos e maior prevalência de sintomas 5
• A avaliação volumétrica do VE é superior às medidas lineares, com correlação limitada (r=0,5-0,6) entre volumes e dimensões lineares 5

Ventrículo Direito

A disfunção do ventrículo direito em pacientes com doença valvar aórtica é determinada primariamente pela disfunção do ventrículo esquerdo através da interação ventrículo-ventricular, não pela hipertensão pulmonar isoladamente. 6

Função e Avaliação do VD

• A pressão sistólica estimada do VD de 33 mmHg é normal e indica ausência de hipertensão pulmonar, representando um fator prognóstico favorável 1
• A função diastólica do VD deve ser avaliada através de sinais indiretos: dilatação do átrio direito, abaulamento septal para a esquerda, shunt direita-esquerda através do forame oval patente, congestão de veia cava e veias hepáticas 4
• Aumento da velocidade de regurgitação tricúspide, abaulamento septal interventricular e shunts direita-esquerda são indicadores comuns tanto de disfunção diastólica direita quanto esquerda 4

Disfunção do VD na Doença Aórtica

• A disfunção do VD é mais comum em pacientes com estenose aórtica de baixo gradiente (63,6%) do que em alto gradiente (39%) 6
• Existe correlação significativa entre a fração de ejeção do VE e do VD (r=0,78, p<0,0001), indicando forte interdependência ventricular 6
• Análise de regressão múltipla revelou que o único preditor de função do VD é a função do VE, provavelmente baseado na interação ventrículo-ventricular 6
• A hipertensão pulmonar em pacientes com estenose aórtica grave não prediz disfunção do VD de forma independente (r=-0,25, p=0,036) 6

Fisiopatologia da Disfunção do VD

• Quando o VD se torna isquêmico ou disfuncional, dilata-se agudamente, resultando em aumento da pressão intrapericárdica devido às forças restritivas do pericárdio 4
• Consequentemente, ocorre redução da pressão sistólica e débito do VD, diminuição da pré-carga do VE, redução da dimensão diastólica final e volume sistólico do VE, e desvio do septo interventricular em direção ao VE 4
• Fatores que reduzem a pré-carga (depleção de volume, diuréticos, nitratos) ou aumentam a pós-carga do VD (disfunção concomitante do VE) têm efeitos hemodinâmicos profundamente adversos 4

Disfunção Diastólica do VD

• Disfunção diastólica do VD foi documentada em pacientes com regurgitação aórtica crônica, com relaxamento e enchimento anormais do VD como principais achados 7
• A avaliação da disfunção diastólica do VD deve incluir sinais de congestão venosa sistêmica, derrame pleural e ascite 4

Implicações Clínicas no Contexto de Disfunção Diastólica

• A presença de disfunção diastólica grau 1 (E/A ≤0,8, velocidade E <50 cm/s, E/e' normal <8) indica relaxamento prejudicado com pressão atrial esquerda normal 8
• O manejo agressivo da hipertensão com IECA ou BRA como agentes de primeira linha, combinado com restrição de sódio e exercício moderado, é a abordagem primária 8
• Beta-bloqueadores são particularmente benéficos quando há doença arterial coronariana concomitante ou necessidade de controle da frequência cardíaca para aumentar o período de enchimento diastólico 8

Armadilhas Comuns

• Não assumir que hipertensão pulmonar isoladamente explica disfunção do VD em pacientes com doença valvar aórtica - avaliar sempre a função do VE 6
• Evitar redução excessiva da pré-carga em pacientes com disfunção do VD, pois o gradiente de pressão entre átrios direito e esquerdo torna-se força motriz importante para perfusão pulmonar 4
• Reconhecer que a disfunção diastólica pode preceder a disfunção sistólica e ser mais sensível para detectar anormalidades ventriculares precoces 2