What is the treatment for elevated hepatic transaminases in a patient with hemochromatosis?

Tratamento para Aumento de Transaminases Hepáticos na Hemocromatose

O tratamento primário para transaminases elevadas na hemocromatose é a flebotomia terapêutica semanal, que normaliza as enzimas hepáticas ao reduzir a sobrecarga de ferro, com meta de ferritina entre 50-100 μg/L. 1

Abordagem Terapêutica Principal

A flebotomia é o tratamento de escolha e resulta diretamente na normalização das transaminases elevadas através da remoção do ferro hepático. 1

Protocolo de Flebotomia

Fase de Indução:

• Remover uma unidade de sangue (450-500 mL) semanalmente ou conforme tolerado 1
• Cada unidade contém aproximadamente 200-250 mg de ferro 1
• Verificar hematócrito/hemoglobina antes de cada flebotomia para evitar redução >20% do valor basal 1
• Monitorar ferritina sérica a cada 10-12 flebotomias (aproximadamente 3 meses) 1
• Continuar até ferritina atingir 50-100 μg/L 1, 2

Fase de Manutenção:

• Manter ferritina entre 50-100 μg/L com flebotomias periódicas 1, 2
• A frequência varia individualmente - alguns pacientes necessitam flebotomia mensal, outros apenas 1-2 unidades por ano 1

Indicações Específicas Baseadas em Ferritina e Transaminases

Pacientes com ferritina <1.000 μg/L e transaminases elevadas:

• Podem proceder diretamente à flebotomia sem biópsia hepática 1
• Considerar biópsia hepática se houver outras doenças hepáticas crônicas concomitantes 1

Pacientes com ferritina >1.000 μg/L:

• Considerar biópsia hepática levando em conta a carga de ferro, cofatores para doença hepática e testes não-invasivos 1
• Avaliar presença de fibrose avançada ou cirrose 1

Resposta das Transaminases ao Tratamento

As transaminases elevadas respondem favoravelmente à flebotomia e normalizam com a depleção adequada de ferro. 1 Esta normalização ocorre porque:

• A remoção do ferro reduz o estresse oxidativo hepatocelular 1
• Em aproximadamente 30% dos casos, pode haver reversão da fibrose hepática 1
• A melhora das transaminases é um marcador de resposta terapêutica efetiva 1

Ajustes Dietéticos e Farmacológicos

Evitar absolutamente:

• Suplementos de vitamina C (aceleram mobilização de ferro e aumentam estresse oxidativo) 1, 3
• Suplementos de ferro 1, 2

Não são necessários:

• Ajustes dietéticos específicos durante o tratamento 1

Monitoramento Durante o Tratamento

Parâmetros laboratoriais essenciais:

• Ferritina sérica: a cada 10-12 flebotomias inicialmente, depois mais frequentemente ao aproximar-se da meta 1
• Hemoglobina/hematócrito: antes de cada flebotomia 1, 2
• Transaminases (ALT/AST): para avaliar resposta terapêutica 1
• Saturação de transferrina: permanece elevada até depleção completa dos estoques 1

Considerações Importantes

Armadilha comum: Evitar deficiência de ferro iatrogênica por flebotomia excessiva. 4 Não é necessário nem desejável que o paciente desenvolva deficiência de ferro - o objetivo é normalizar os estoques, não depletá-los completamente. 1

Pacientes com cirrose estabelecida:

• As transaminases podem normalizar, mas a cirrose avançada não reverte 1
• Manter rastreamento para carcinoma hepatocelular mesmo após flebotomia adequada, pois o risco persiste 1, 2
• HCC representa 30% das mortes relacionadas à hemocromatose 1

Prognóstico:

• Tratamento iniciado antes do desenvolvimento de cirrose e diabetes reduz significativamente morbidade e mortalidade 1, 2
• A normalização das transaminases indica resposta adequada e redução do dano hepatocelular 1

Alternativas à Flebotomia

Quelantes de ferro (deferoxamina, deferasirox) são reservados para sobrecarga de ferro secundária com eritropoiese ineficaz, não para hemocromatose hereditária com transaminases elevadas. 1, 5