Kontraindikationen von Sartanen und ACE-Hemmern
Sartane und ACE-Hemmer sind nicht generell kontraindiziert, sondern haben spezifische Kontraindikationen und Risikosituationen, die eine sorgfältige Überwachung oder Vermeidung erfordern.
Absolute Kontraindikationen
Schwangerschaft
- ACE-Hemmer und Sartane sind in der Schwangerschaft kontraindiziert, da sie fetale Schäden verursachen können, einschließlich neonataler akuter Nierenschädigung, Lungentoxizität, Schädelhypoplasie und kongenitaler Fehlbildungen des kardiovaskulären Systems, des zentralen Nervensystems und der Nieren 1
Kombinationstherapie
- Die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern und Sartanen ist kontraindiziert, da dies das Risiko für Hyperkaliämie, akute Nierenschädigung und Hypotonie signifikant erhöht, ohne zusätzliche klinische Vorteile zu bieten 1, 2
- Die FDA hat 2012 eine neue Kontraindikation gegen die Verwendung von Aliskiren (Renin-Inhibitor) mit ACE-Hemmern oder Sartanen bei Diabetikern ausgesprochen, aufgrund des Risikos für Nierenschädigung, Hypotonie und Hyperkaliämie 1
Relative Kontraindikationen und Hochrisikosituationen
Bilaterale Nierenarterienstenose
- Bei bilateraler Nierenarterienstenose oder unilateraler Stenose bei Einzelniere können ACE-Hemmer und Sartane akutes Nierenversagen auslösen, da die glomeruläre Filtration kritisch von Angiotensin-II-vermitteltem efferentem Gefäßtonus abhängt 3, 4
- Diese Situation ist besonders häufig bei älteren Patienten mit Diabetes mellitus, koronarer Herzkrankheit oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit 5
Schwere Herzinsuffizienz mit Volumenmangel
- Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz und ausgeprägter Volumendepletion kann ACE-Hemmung akutes Nierenversagen induzieren, das nach Absetzen des Medikaments reversibel ist 3
- Die ELITE-Studie zeigte eine 10,5%ige Inzidenz von Losartan-induzierter Nierenfunktionsstörung bei älteren Patienten mit Herzinsuffizienz, identisch mit Captopril 4
Schwere Niereninsuffizienz
- Bei schwerer Niereninsuffizienz besteht ein erhöhtes Risiko für Hyperkaliämie, insbesondere bei Diabetikern 1
- Dosisanpassungen sind bei den meisten ACE-Hemmern erforderlich (Ausnahme: Fosinopril), und engmaschige Kontrollen von Serumkreatinin, eGFR und Kalium sind notwendig 5, 6
Praktisches Vorgehen zur Risikominimierung
Therapiebeginn
- "Start low - go slow": Bei Risikopatienten (Nierenarterienstenose-Verdacht, Diuretika-Vorbehandlung) mit niedriger Dosis beginnen 5
- Serumkreatinin/eGFR und Kalium innerhalb von 2-4 Wochen nach Therapiebeginn oder Dosisänderung kontrollieren 7
Monitoring während der Therapie
- Ein leichter reversibler Abfall der glomerulären Filtrationsrate zu Therapiebeginn ist akzeptabel und korreliert mit langfristigem Nierenschutz 3
- Hyperkaliämie tritt bei 13% der Patienten auf und erfordert besondere Vorsicht bei Niereninsuffizienz, Kaliumsupplementen, kaliumsparenden Diuretika und Diabetikern 1
Interaktionen
- NSAIDs können die hämodynamischen Wirkungen von ACE-Hemmern abschwächen und die renale Exkretion reduzieren, was zu erhöhten Wirkstoffkonzentrationen führt 6
- Probenecid kann die renale und Gesamtkörper-Clearance von ACE-Hemmern reduzieren 6
- Bei Lithium-Komedikation ist Vorsicht geboten, da ACE-Hemmer Lithiumtoxizität induzieren können; häufige Lithiumspiegelkontrollen sind erforderlich 6
Klinische Entscheidungsfindung
Trotz dieser Risiken sollten ACE-Hemmer oder Sartane nicht bei Hochrisikopatienten (Herzinsuffizienz, Diabetes, chronische Nierenerkrankung) vorenthalten werden, da diese Patienten den größten Nutzen erwarten können 3. Die Dosierung muss jedoch sorgfältig titriert werden mit engmaschigem Monitoring von Nierenfunktion und Kaliumspiegel 3, 5.