Progressão da Tirzepatida
A tirzepatida deve ser iniciada com 2,5 mg por semana subcutânea e aumentada em incrementos de 2,5 mg a cada 4 semanas até atingir a dose máxima tolerada de 10 mg ou 15 mg semanais, seguindo o princípio de titulação lenta para minimizar efeitos gastrointestinais.
Esquema de Titulação Recomendado
A progressão da tirzepatida segue um protocolo estruturado baseado nos ensaios clínicos SURPASS e SURMOUNT:
Protocolo de Escalonamento de Dose
- Dose inicial: 2,5 mg subcutânea uma vez por semana por 4 semanas 1, 2
- Primeira titulação: Aumentar para 5 mg semanais após 4 semanas 1, 2
- Segunda titulação: Aumentar para 7,5 mg semanais após mais 4 semanas (se necessário para controle glicêmico adicional) 2
- Terceira titulação: Aumentar para 10 mg semanais após mais 4 semanas 1, 2
- Dose máxima: 15 mg semanais pode ser alcançada após mais 4 semanas na dose de 10 mg, se necessário 1, 2
Justificativa para Titulação Gradual
A titulação lenta é essencial porque os agonistas de receptores GLP-1 estão associados a náuseas e vômitos transitórios, especialmente ao iniciar a terapia ou aumentar doses 3. A tirzepatida, como agonista dual GIP/GLP-1, apresenta efeitos gastrointestinais em 17-22% dos pacientes (náusea), 13-16% (diarreia) e 6-10% (vômitos), sendo a maioria de intensidade leve a moderada 1.
Considerações Específicas para o Contexto Clínico
Diabetes Tipo 2 com Risco Cardiovascular
Para pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida:
- A tirzepatida demonstrou superioridade ao semaglutida 1 mg, com reduções de hemoglobina glicada de -2,01 pontos percentuais (5 mg), -2,24 pontos percentuais (10 mg) e -2,30 pontos percentuais (15 mg) versus -1,86 pontos percentuais com semaglutida 1
- As doses de 10 mg e 15 mg proporcionam maior benefício glicêmico e de perda de peso, com diferenças de tratamento de -3,6 kg e -5 kg respectivamente em comparação ao semaglutida 1
- Embora a tirzepatida seja eficaz, os agonistas de receptores GLP-1 com benefício cardiovascular comprovado (como liraglutida) devem ser iniciados na dose mais baixa e titulados lentamente até a dose máxima tolerada, observando que a dose alvo para liraglutida é 1,8 mg diariamente para redução de eventos cardiovasculares 3
Apneia Obstrutiva do Sono e Obesidade
Para pacientes com apneia obstrutiva do sono moderada a grave e obesidade:
- A tirzepatida (10 mg ou 15 mg semanais) reduziu significativamente o índice de apneia-hipopneia (IAH) em -25,3 eventos/hora (sem PAP) e -29,3 eventos/hora (com PAP) versus placebo 4
- Melhorias significativas foram observadas em carga hipóxica, pressão arterial sistólica, proteína C-reativa de alta sensibilidade e parâmetros de qualidade do sono relatados pelos pacientes 4, 5
- A dose alvo para benefícios na apneia do sono é 10 mg ou 15 mg semanais, alcançada através da titulação gradual descrita acima 4, 5
Monitoramento Durante a Titulação
Avaliação de Tolerabilidade
- Reavaliar a hemoglobina glicada dentro de 3 meses após iniciar ou ajustar a terapia para determinar se é necessária intensificação 6
- Monitorar sintomas gastrointestinais em cada aumento de dose, particularmente náuseas, vômitos e diarreia 1, 2
- Em caso de efeitos gastrointestinais graves, considerar manter a dose atual por mais 4 semanas antes de titular, ou reduzir temporariamente para a dose anterior 1
Vigilância de Eletrólitos em Doses Altas
- Monitoramento rigoroso de eletrólitos é crucial, particularmente em pacientes na dose de 15 mg ou com fatores de risco adicionais, pois vômitos e diarreia prolongados podem causar desequilíbrios eletrolíticos profundos (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺) potencialmente levando a arritmias com risco de vida 7
- Instruir os pacientes a relatar sintomas gastrointestinais graves imediatamente 7
Ajustes Concomitantes de Medicação
- Se o paciente estiver em uso de insulina, reduzir a dose de insulina em aproximadamente 20% ao adicionar tirzepatida para prevenir hipoglicemia 8
- Se o paciente estiver em uso de sulfonilureias, considerar reduzir ou descontinuar a sulfonilureia, pois a adição de agonistas GLP-1 aumenta o risco de hipoglicemia em aproximadamente 50% 6
- O risco de hipoglicemia clinicamente significativa (<54 mg/dL) com tirzepatida foi baixo (0,2-1,7%) nos ensaios clínicos 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não titular muito rapidamente: Intervalos menores que 4 semanas aumentam significativamente os efeitos gastrointestinais e a descontinuação do tratamento 1, 2
- Não ignorar sintomas gastrointestinais persistentes: Embora geralmente leves a moderados, sintomas graves podem levar a complicações eletrolíticas com risco de vida 7
- Não assumir que a dose máxima é necessária para todos: As doses de 5 mg e 10 mg podem ser suficientes para muitos pacientes, equilibrando eficácia e tolerabilidade 1
- Não esquecer de ajustar outras medicações para diabetes: Particularmente insulina e sulfonilureias, para evitar hipoglicemia 8, 6
Contexto de Terapia Combinada
- A tirzepatida pode ser usada como monoterapia ou em combinação com metformina e outros agentes hipoglicemiantes orais 2
- Para pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica com albuminúria, considerar adicionar um inibidor de SGLT2 com benefício cardiovascular comprovado (como empagliflozina 10 mg) independentemente do nível de HbA1c 3
- A combinação de agonistas de receptores GLP-1 e inibidores de SGLT2 proporciona benefícios complementares: redução de MACE (agonistas GLP-1) e redução de insuficiência cardíaca (inibidores SGLT2) 3