What is leucopenia (low white blood cell count) in adults?

Qu'est-ce que la leucopénie (leucoarose) ?

La leucopénie est une réduction anormale du nombre de globules blancs circulants, particulièrement les granulocytes, définie par un nombre absolu de neutrophiles (NAN) inférieur à 1 500/mcL. 1, 2

Définition et classification

• La leucopénie désigne une diminution des leucocytes circulants, le terme étant souvent utilisé de manière interchangeable avec neutropénie 3, 2
• La neutropénie est classée selon sa sévérité : légère (1 000-1 500/mcL), modérée (500-1 000/mcL), et sévère (<500/mcL) 1, 2
• La leucopénie peut être transitoire ou chronique, cette dernière étant subdivisée en causes extrinsèques (médicaments, infections) ou intrinsèques (anomalies médullaires) 2

Causes principales

Causes médicamenteuses

• Les agents chimiothérapeutiques provoquent couramment une suppression médullaire conduisant à la leucopénie 1
• L'azathioprine et la 6-mercaptopurine causent une toxicité médullaire avec leucopénie chez environ 3,2% des patients, et une leucopénie sévère (GB <2 500/mm³) chez 5,3% des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde 1
• Les patients présentant un déficit en thiopurine méthyltransférase (TPMT) ou en NUDT15 ont un risque considérablement accru de myélosuppression sévère et potentiellement mortelle 1
• Les médicaments immunosuppresseurs utilisés dans les maladies auto-immunes peuvent causer une leucopénie 1
• Une leucopénie profonde peut se développer soudainement et de manière imprévisible entre les analyses sanguines, survenant chez environ 3% des patients sous thiopurines 1

Causes hématologiques malignes

• Les hémopathies malignes, incluant les leucémies chroniques et aiguës, et les lymphomes non hodgkiniens, peuvent causer une leucopénie par infiltration médullaire 1
• La leucémie lymphoïde chronique (LLC) peut provoquer des cytopénies par infiltration médullaire ou par mécanismes immuno-médiés 1
• Les syndromes myélodysplasiques altèrent la production normale des cellules sanguines dans la moelle osseuse 1

Causes infectieuses

• Les infections virales, particulièrement le VIH et le VHC, peuvent causer une leucopénie 1
• L'infection à cytomégalovirus peut entraîner des cytopénies, incluant la leucopénie 1
• Les infections virales, en particulier la grippe, causent couramment une baisse des GB : 8-27% des cas de grippe A présentent des GB <4 × 10⁹/L 4

Autres causes

• L'anémie aplasique cause une pancytopénie incluant la leucopénie 1
• L'immunosuppression post-transplantation peut causer une leucopénie 1
• Les maladies auto-immunes peuvent présenter une leucopénie, particulièrement dans le lupus érythémateux systémique où la prévalence est rapportée entre 22-41,8% 5, 6

Signification clinique et risque infectieux

• Le risque d'infection augmente significativement lorsque le nombre de neutrophiles tombe en dessous de 500/mcL, avec un risque élevé (10-20%) à des valeurs inférieures à 100/mcL 1
• Les patients atteints de cancer et présentant une leucopénie sont particulièrement à risque élevé de complications infectieuses 1
• Chez les patients atteints du VIH, la leucopénie peut augmenter le risque d'infections opportunistes 1
• Les patients atteints de maladies auto-immunes peuvent avoir une susceptibilité accrue aux infections lorsqu'ils sont leucopéniques, surtout s'ils sont également sous traitement immunosuppresseur 1
• Le danger majeur de la neutropénie est le risque d'infection, nécessitant une identification de la cause et une thérapie antimicrobienne efficace, particulièrement en présence d'infection systémique grave 3

Approche diagnostique

• Examiner le frottis sanguin périphérique pour déterminer quelles lignées de globules blancs sont affectées et rechercher des anomalies morphologiques 1, 7
• Vérifier les numérations sanguines antérieures du patient pour évaluer la dynamique de développement de la leucopénie 7
• Vérifier également la numération des globules rouges et des plaquettes ; une bi- ou pancytopénie implique généralement une production insuffisante dans la moelle osseuse 7
• Envisager un examen de la moelle osseuse chez les patients présentant une leucopénie persistante inexpliquée, particulièrement chez les personnes âgées 1

Prise en charge

Traitement selon la cause

• Pour la leucopénie d'origine médicamenteuse, envisager une réduction de dose ou l'arrêt de l'agent responsable 1
• Pour la leucopénie d'origine auto-immune, les corticostéroïdes sont souvent le traitement de première ligne 1
• Les cytopénies auto-immunes ne répondant pas au traitement conventionnel orienté vers l'auto-immunité sont des indications pour un traitement spécifique de la maladie sous-jacente (par exemple, traitement de la LLC) 1

Neutropénie fébrile - Urgence médicale

• Chez les patients présentant une neutropénie fébrile, un traitement antibiotique rapide est essentiel 1
• La leucopénie peut être mortelle pour le patient, surtout s'il présente une agranulocytose et de la fièvre : dans ce cas, l'admission est obligatoire et le patient doit être traité immédiatement avec des antibiotiques à large spectre pour réduire la mortalité 7
• Pour les patients présentant une neutropénie fébrile, un traitement antimicrobien empirique avec un agent β-lactame anti-pseudomonas, un carbapénème ou la pipéracilline-tazobactam est recommandé 1

Prophylaxie et surveillance

• Une prophylaxie antimicrobienne peut être indiquée en cas de neutropénie sévère, particulièrement chez les patients atteints de cancer 1
• La fréquence de surveillance doit être basée sur la sévérité de la leucopénie et la condition sous-jacente 1

Pièges courants à éviter

• Un test TPMT normal n'exclut pas le risque de leucopénie - seulement 27% des cas de leucopénie dans une étude étaient expliqués par des variants TPMT courants 1
• L'activité enzymatique de la TPMT est influencée par les transfusions sanguines et les interactions médicamenteuses, rendant l'interprétation peu fiable dans certains contextes cliniques 1
• L'agglutination plaquettaire dépendante de l'EDTA peut causer une pseudo-thrombocytopénie et doit être exclue lors de l'évaluation des cytopénies 1
• Chez les patients présentant une leucopénie et de la fièvre, un traitement antibiotique à large spectre immédiat doit être initié pour prévenir des complications graves 1
• La leucopénie auto-immune est fréquente dans le lupus érythémateux systémique mais nécessite rarement un traitement ; un bilan minutieux est recommandé pour exclure d'autres causes de leucopénie (particulièrement d'origine médicamenteuse) 5