What are the symptoms and treatment options for a 40-year-old adult with a history of neck trauma and a herniated nucleus pulposus at C4-C5?

Hérnia de Núcleo Pulposo C4-C5: Sintomas e Tratamento

Sintomas Clínicos

A hérnia de núcleo pulposo cervical em C4-C5 tipicamente manifesta-se com radiculopatia C5 ou C6, dependendo da localização exata da compressão, apresentando padrões neurológicos específicos que devem ser cuidadosamente avaliados.

Manifestações Radiculares Típicas

• Dor radicular: Dor irradiando do pescoço para o ombro, face lateral do braço, antebraço e potencialmente até os dedos, seguindo a distribuição do dermátomo afetado 1
• Parestesias: Formigamento ou queimação nos membros superiores, particularmente nos dedos e antebraço, que podem piorar inicialmente após descompressão cirúrgica 1
• Fraqueza motora: Comprometimento de força nos bíceps (C5), extensores do punho (C6), ou flexores dos dedos, com graduação variável de 0/5 a 4/5 1
• Déficits sensoriais: Diminuição da sensibilidade ao toque leve nos dedos e mãos, seguindo distribuição dermatomal específica 1

Sinais de Alerta ("Red Flags")

• Mielopatia: Sinais de compressão medular incluindo fraqueza bilateral, alterações de marcha, hiperreflexia, clônus, ou sinal de Babinski positivo 1
• Disfunção vesical: Retenção urinária ou incontinência sugerindo síndrome da cauda equina (mais comum em níveis lombares, mas importante avaliar) 1
• Déficit neurológico progressivo: Piora aguda da função motora ou sensorial requer avaliação urgente 1
• Dor intratável: Dor que não responde a terapia conservadora adequada 1

Avaliação Diagnóstica

Exame Físico Direcionado

• Avaliação motora segmentar: Testar força dos bíceps (C5), extensores do punho (C6), tríceps (C7), flexores e abdutores dos dedos 1
• Reflexos tendinosos profundos: Avaliar reflexos bicipital (C5-C6), braquiorradial (C6), e tricipital (C7) 1
• Teste de Spurling: Extensão cervical com rotação e compressão axial para reproduzir sintomas radiculares 1
• Avaliação de mielopatia: Testar para clônus, Babinski, Hoffman, e coordenação motora fina 1

Imagem Diagnóstica

A ressonância magnética (RM) da coluna cervical sem contraste é o exame de escolha inicial para avaliar hérnia discal cervical com radiculopatia ou mielopatia 1

• RM cervical sem contraste: Fornece visualização superior do disco herniado, compressão radicular, alterações de sinal medular, e estenose do canal 1
• TC cervical: Reservada para avaliação óssea detalhada, osteófitos, e planejamento cirúrgico quando RM é contraindicada 1
• Mielografia por TC: Considerada apenas em casos equívocos ou quando RM é inadequada, requer punção lombar 1
• Radiografias simples: Não são apropriadas como exame inicial para radiculopatia cervical 1

Tratamento

Manejo Conservador Inicial

O tratamento conservador deve ser a primeira linha para pacientes sem mielopatia ou déficit neurológico progressivo, com duração mínima de 6-12 semanas antes de considerar intervenção cirúrgica 1, 2

• História natural favorável: A maioria dos pacientes com radiculopatia por hérnia discal melhora espontaneamente sem cirurgia, embora o tempo de recuperação varie de semanas a meses 2
• Repouso relativo: Evitar atividades que exacerbam os sintomas, mas manter mobilidade dentro dos limites toleráveis 1
• Analgesia: Anti-inflamatórios não esteroidais e analgésicos conforme necessário para controle da dor 1
• Fisioterapia: Exercícios de fortalecimento e alongamento após fase aguda, com técnicas de tração cervical quando apropriado 1
• Imobilização cervical: Colar cervical pode ser usado temporariamente na fase aguda, mas imobilização prolongada deve ser evitada devido a complicações (úlceras de pressão, disfagia, aumento da pressão intracraniana) 1

Indicações para Cirurgia

A descompressão cirúrgica urgente (dentro de 48-96 horas) está indicada para pacientes com mielopatia progressiva ou déficit motor grave, enquanto cirurgia eletiva pode ser considerada após falha de tratamento conservador adequado 1

Indicações Urgentes/Emergentes:

• Mielopatia com alteração de sinal medular: Compressão medular com evidência de lesão na RM requer descompressão urgente para prevenir déficit permanente 1
• Déficit motor progressivo: Piora aguda da função motora (especialmente grau 3/5 ou pior) 1
• Síndrome da cauda equina: Disfunção vesical/intestinal com compressão radicular múltipla (raro em nível cervical) 1

Indicações Eletivas:

• Radiculopatia refratária: Dor radicular persistente após 6-12 semanas de tratamento conservador adequado 1, 2
• Déficit motor significativo: Fraqueza muscular que não melhora com tratamento conservador 3
• Dor axial crônica com instabilidade: Pacientes com dor cervical axial significativa associada a instabilidade documentada podem se beneficiar de fusão 1

Abordagens Cirúrgicas

• Discectomia anterior com fusão (ACDF): Abordagem mais comum para hérnias discais cervicais, permite descompressão direta e estabilização 1
• Descompressão posterior: Laminectomia ou laminoplastia para estenose multinível ou mielopatia 1
• Timing cirúrgico: Cirurgia precoce (< 96 horas) pode estar associada a melhores resultados em casos de mielopatia aguda, embora a evidência seja heterogênea 1

Fusão vs. Discectomia Isolada

A fusão cervical não é recomendada rotineiramente para hérnia discal isolada sem instabilidade ou dor axial crônica significativa 1

• Discectomia isolada: Apropriada para radiculopatia pura sem instabilidade 1
• Fusão adicional: Considerar em pacientes com doença degenerativa grave, instabilidade documentada, trabalhadores manuais, ou dor axial crônica predominante 1
• Reoperação: Fusão pode ser indicada em casos de recorrência com instabilidade ou dor axial crônica 1

Armadilhas Clínicas Importantes

• Piora pós-operatória inicial: Disestesias e sintomas sensoriais podem piorar temporariamente após descompressão antes de melhorar, como demonstrado em casos ilustrativos 1
• Imobilização prolongada: Evitar uso prolongado de colar cervical (> 2-3 semanas) devido a complicações como úlceras de pressão, disfagia, e atrofia muscular 1
• Não confundir radiculopatia com mielopatia: Mielopatia requer abordagem cirúrgica mais urgente e tem prognóstico diferente 1
• Idade e comorbidades: Pacientes mais velhos (> 65 anos) têm maior risco de hérnias em níveis altos e podem ter resultados diferentes 3
• Expectativas realistas: Informar pacientes que recuperação completa pode levar meses e que alguns déficits podem ser permanentes, especialmente se presentes por longo tempo 1, 2