Traitement préventif de la vaginose bactérienne récurrente
Pour les vaginoses bactériennes récurrentes, le traitement préventif recommandé consiste en métronidazole gel vaginal 0,75% deux fois par semaine pendant 3 à 6 mois après un traitement initial prolongé de 10 à 14 jours. 1
Approche thérapeutique initiale pour les récurrences
Le traitement des récurrences nécessite d'abord un traitement prolongé avant d'initier une prophylaxie :
- Métronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 10 à 14 jours comme traitement initial des récurrences 1, 2
- Ce traitement prolongé est supérieur au traitement standard de 7 jours pour les cas récurrents 2
Régime de maintenance préventif
Si le traitement prolongé initial est inefficace ou si les récurrences persistent :
- Métronidazole gel vaginal 0,75% pendant 10 jours, suivi de deux applications par semaine pendant 3 à 6 mois 1
- Cette thérapie suppressive représente le seul régime de maintenance approuvé pour prévenir les récurrences 1
Alternatives thérapeutiques
D'autres options antibiotiques peuvent être considérées en cas d'échec du métronidazole :
- Clindamycine (orale ou vaginale) pour les cas résistants au métronidazole 1, 3
- Tinidazole comme alternative, particulièrement en cas de résistance au métronidazole 1, 3
- Secnidazole en dose unique peut être une option attrayante, bien que les données pour les récurrences soient limitées 1
Traitement du partenaire : Ne PAS traiter
Le traitement du partenaire masculin n'est PAS recommandé et ne prévient pas les récurrences de vaginose bactérienne. 4, 5
- Les études contrôlées ont démontré que le traitement du partenaire n'altère ni le cours clinique ni le taux de récidive 4, 5
- La vaginose bactérienne n'est pas considérée exclusivement comme une infection sexuellement transmissible 4, 5
- Les partenaires masculins sont généralement asymptomatiques et ne portent pas le biofilm polymicrobien caractéristique 5
Pièges courants à éviter
Erreur diagnostique
- Ne pas confondre avec une candidose récurrente - la vaginose bactérienne a un pH >4,5 tandis que la candidose a un pH ≤4,5 6
- Confirmer le diagnostic par les critères d'Amsel (3 sur 4 critères) ou coloration de Gram avant de traiter 4, 2
Erreurs thérapeutiques
- Ne pas utiliser le métronidazole 2 g en dose unique pour les récurrences - ce régime a un taux de guérison inférieur (84% vs 95% pour le traitement de 7 jours) et est inadéquat pour les cas récurrents 4, 6
- Ne pas arrêter le traitement préventif trop tôt - la durée minimale de 3 mois est nécessaire 1
Mécanismes de récurrence et considérations
Les récurrences surviennent chez jusqu'à 50% des femmes dans l'année suivant le traitement initial 1 :
- Formation de biofilm - protège les bactéries de la thérapie antimicrobienne et explique la persistance 1
- Résistance antimicrobienne - peut se développer avec une mauvaise observance 1
- Réinfection possible - bien que le traitement du partenaire ne soit pas efficace 1
Thérapies adjuvantes en investigation
Les probiotiques et les acidifiants vaginaux montrent des résultats prometteurs mais ne peuvent pas encore remplacer l'antibiothérapie :
- Les probiotiques peuvent améliorer l'efficacité et prévenir les récurrences en tant que traitement adjuvant 3
- La vitamine C et l'acide lactique sont étudiés mais les preuves d'efficacité restent limitées 7, 3
- Ces options ne doivent pas remplacer le traitement antimicrobien standard 3
Conseils pratiques pour les patientes
- Éviter l'alcool pendant le traitement au métronidazole et pendant 24 heures après pour minimiser les effets secondaires 4, 6
- Les visites de suivi ne sont nécessaires que si les symptômes persistent ou récidivent 4
- Éduquer sur les pratiques d'hygiène et sexuelles qui peuvent affecter le taux de récurrence 8