What is the role of Aricept (donepezil) in managing post-stroke neurocognitive disorders in an adult or geriatric patient with a history of stroke and significant cognitive impairment?

Aricept (donépézil) pour les troubles neurocognitifs post-AVC

Le donépézil n'est pas recommandé pour les troubles neurocognitifs post-AVC, car il n'existe aucune preuve cohérente d'efficacité pharmacologique pour cette indication, et les lignes directrices privilégient les interventions non pharmacologiques comme traitement de première ligne. 1

Recommandations des lignes directrices

Les lignes directrices de l'American Heart Association/American Stroke Association de 2023 sont claires sur ce point :

• Aucun agent pharmaceutique n'a démontré d'effets positifs constants sur la cognition post-AVC, malgré quelques petites études montrant certains bénéfices. 1

• Les interventions non pharmacologiques sont recommandées en première ligne : la réadaptation cognitive dirigée par un clinicien, les programmes d'exercice physique régulier et les environnements enrichis avec activités cognitives. 2

• Les inhibiteurs de la cholinestérase (donépézil, galantamine, rivastigmine) ont des preuves cohérentes pour améliorer la cognition uniquement chez les patients atteints de démence, pas spécifiquement pour les troubles cognitifs post-AVC. 2

Preuves de recherche contradictoires

Bien qu'il existe quelques études suggérant un bénéfice potentiel, les données sont insuffisantes :

• Une revue Cochrane de 2004 a montré que le donépézil améliorait la fonction cognitive (ADAS-Cog) chez les patients atteints de déficience cognitive vasculaire légère à modérée après 6 mois, mais cette étude portait sur la démence vasculaire, pas spécifiquement sur les troubles post-AVC. 3

• Une petite étude pilote de 2008 (n=40) a suggéré que le donépézil pourrait améliorer la récupération fonctionnelle (score FIM-moteur) chez les patients âgés avec déficience cognitive post-AVC, mais il s'agissait d'une étude ouverte non randomisée avec des limites méthodologiques importantes. 4

• Une étude d'imagerie de 2011 (n=10 complétés) a montré une amélioration du MMSE et une activation cérébrale accrue, mais la taille de l'échantillon était trop petite pour tirer des conclusions définitives. 5

Ces études de recherche sont contredites par les lignes directrices les plus récentes qui concluent à l'absence d'efficacité cohérente. 1

Algorithme de prise en charge recommandé

Pour un patient avec trouble neurocognitif post-AVC :

1. Exclure les causes réversibles : dosage de TSH et vitamine B12, évaluation des électrolytes, fonction hépatique et rénale, recherche d'infection, révision des médicaments (particulièrement anticholinergiques et sédatifs). 6

2. Dépister la dépression post-AVC : elle affecte 25-75% des survivants d'AVC et peut mimer ou exacerber les symptômes cognitifs. Utiliser un outil de dépistage validé. 6

3. Traiter la dépression si présente : les ISRS sont le traitement de première ligne (niveau de preuve A), car le traitement peut grandement améliorer les résultats de réadaptation. 6

4. Initier la réadaptation cognitive : pour les patients avec déficits mnésiques légers, fournir une formation pour développer des stratégies compensatoires (niveau de preuve B). 6

5. Prescrire un programme d'exercice physique régulier : améliore la fonction cognitive. 2

6. Gérer agressivement les facteurs de risque vasculaire : contrôle intensif de la pression artérielle, diabète, dyslipidémie et fibrillation auriculaire pour prévenir la récurrence d'AVC et le déclin cognitif supplémentaire. 7

Effets indésirables à considérer

Si le donépézil était prescrit malgré l'absence de recommandation :

• Les effets secondaires gastro-intestinaux (nausées, diarrhée, anorexie, crampes) sont significativement plus fréquents qu'avec le placebo, particulièrement à la dose de 10 mg. 3

• Le taux d'abandon pour effets indésirables est significativement plus élevé qu'avec le placebo (OR 3.54, IC 95% 1.65-7.60). 8

Écueils à éviter

• Ne pas utiliser le donépézil comme traitement de première ligne pour les troubles cognitifs post-AVC en l'absence de démence documentée. 1, 2

• Ne pas négliger les interventions non pharmacologiques qui ont des preuves plus solides. 2

• Ne pas ignorer la dépression comorbide qui peut résoudre les symptômes cognitifs une fois traitée. 6

• Éviter les médicaments anticholinergiques (diphenhydramine, cyclobenzaprine, oxybutynine) qui aggravent la cognition. 2