What are the considerations for using Risperdal (risperidone) and Rexulti (brexpiprazole) together in treatment-resistant psychiatric patients, particularly elderly individuals or those with significant medical comorbidities?

Utilisation Combinée de Risperdal et Rexulti : Recommandations Cliniques

Recommandation Principale

L'association de rispéridone (Risperdal) et brexpiprazole (Rexulti) n'est généralement pas recommandée en pratique clinique standard, particulièrement chez les personnes âgées ou celles présentant des comorbidités médicales significatives, en raison du risque accru d'effets indésirables graves sans bénéfice thérapeutique démontré.

Contexte et Justification

Absence de Données Probantes pour la Polypharmacie Antipsychotique

• Aucune directive clinique ne recommande l'utilisation simultanée de deux antipsychotiques atypiques comme la rispéridone et le brexpiprazole 1
• Les directives de l'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry recommandent d'éviter la polypharmacie inutile tout en reconnaissant que certains patients nécessiteront plus d'un médicament pour un contrôle optimal, mais cela fait référence à la combinaison d'un antipsychotique avec un stabilisateur de l'humeur, non deux antipsychotiques 2
• La polypharmacie antipsychotique est associée à un risque accru d'hyperprolactinémie et d'effets métaboliques cumulatifs 1

Risques Spécifiques chez les Personnes Âgées

La FDA émet un avertissement encadré concernant le risque accru de mortalité chez les patients âgés atteints de psychose liée à la démence traités par antipsychotiques 3:

• Les analyses de 17 essais contrôlés par placebo révèlent un risque de décès 1,6 à 1,7 fois supérieur chez les patients traités par antipsychotiques atypiques 3
• Le taux de mortalité était d'environ 4,5% dans les groupes traités versus 2,6% dans les groupes placebo sur 10 semaines 3
• Les décès étaient principalement d'origine cardiovasculaire (insuffisance cardiaque, mort subite) ou infectieuse (pneumonie) 3

La rispéridone présente des risques cardiovasculaires particuliers chez les personnes âgées 4:

• Hypotension survenant chez 29% des patients âgés 4
• Hypotension orthostatique symptomatique chez 10% 4
• Arrêt cardiaque chez 1,6% avec mortalité de 0,8% 4
• Les effets indésirables sont associés aux maladies cardiovasculaires et à leur traitement 4

Risque de Syndrome Sérotoninergique

L'association de rispéridone avec d'autres agents sérotoninergiques peut précipiter un syndrome sérotoninergique, particulièrement chez les personnes âgées 5:

• Deux cas documentés de syndrome sérotoninergique avec rispéridone et ISRS chez des patients âgés, dont un décès 5
• Le syndrome peut se manifester par une confusion accrue, une agitation paradoxale avec l'augmentation des doses de rispéridone, des tremblements et une incoordination musculaire 5
• Le brexpiprazole, comme la rispéridone, possède une activité sérotoninergique (agoniste partiel 5-HT1A, antagoniste 5-HT2A) qui pourrait théoriquement augmenter ce risque 6, 7

Algorithme de Décision Clinique

Quand Envisager une Monothérapie Plutôt qu'une Association

Privilégier la monothérapie avec un seul antipsychotique atypique 1:

• Pour les troubles psychotiques : choisir soit la rispéridone (0,25-2 mg/jour chez les personnes âgées) soit le brexpiprazole (2-3 mg/jour) 1, 4, 6
• Pour l'agitation liée à la démence : le brexpiprazole est le premier agent approuvé par la FDA pour cette indication spécifique 6
• Effectuer un essai systématique de 6-8 semaines à doses adéquates avant de conclure à l'inefficacité 2

Si un Patient Reçoit Déjà les Deux Médicaments

Procéder à une déprescription progressive 1:

1. Identifier le médicament le plus approprié pour l'indication principale
2. Maintenir l'agent le plus efficace et le mieux toléré
3. Réduire progressivement puis arrêter l'autre antipsychotique sur 2-4 semaines
4. Surveiller étroitement les symptômes de sevrage et la réémergence des symptômes psychiatriques

Situations Exceptionnelles Nécessitant une Évaluation Spécialisée

Consulter un psychiatre spécialisé si :

• Le patient présente une résistance documentée à plusieurs essais de monothérapie antipsychotique 1
• Il existe des symptômes psychotiques réfractaires malgré des doses optimales et une durée d'essai adéquate 1
• Le patient présente un trouble bipolaire avec caractéristiques psychotiques nécessitant un stabilisateur de l'humeur plus un antipsychotique 2

Surveillance Obligatoire si l'Association est Maintenue

Paramètres Métaboliques

Surveillance métabolique intensive requise 1, 2:

• IMC et tour de taille mensuellement pendant 3 mois, puis trimestriellement 2
• Pression artérielle, glycémie à jeun et bilan lipidique à 3 mois puis annuellement 2
• Surveillance particulière du gain pondéral et des dysrégulations métaboliques 1

Surveillance Cardiovasculaire

Chez les personnes âgées ou avec comorbidités cardiovasculaires 1, 4:

• Surveillance de la pression artérielle orthostatique à chaque visite 4
• ECG de base et surveillance du QTc si facteurs de risque d'arythmie 1
• Évaluation de la fonction rénale et hépatique régulièrement 3

Signes d'Alerte du Syndrome Sérotoninergique

Arrêter immédiatement les deux médicaments si apparition de 5:

• Changements de l'état mental (confusion, agitation paradoxale)
• Hyperactivité neuromusculaire (tremblements, myoclonies, hyperréflexie)
• Hyperactivité autonome (tachycardie, hypertension, hyperthermie, diaphorèse)
• Ces symptômes peuvent survenir dans les 24-48 heures suivant l'ajout ou l'augmentation de dose 5

Pièges Courants à Éviter

Erreur d'Escalade Thérapeutique

• Ne pas augmenter les doses de rispéridone en réponse à une agitation croissante sans considérer le syndrome sérotoninergique comme diagnostic différentiel 5
• Éviter l'augmentation rapide des doses de rispéridone chez les personnes âgées (les effets indésirables sont associés à des augmentations de dose relativement rapides) 4

Sous-Estimation des Interactions Médicamenteuses

• La rispéridone est métabolisée par le CYP2D6 et peut interagir avec de nombreux médicaments 3
• Le brexpiprazole est un substrat majeur du CYP2D6 et CYP3A4, nécessitant des ajustements de dose en cas d'interactions 6
• Les patients recevant des agents cardiovasculaires ou d'autres psychotropes présentent un risque accru d'effets indésirables 4

Négligence de la Déprescription

• Les directives Mayo Clinic recommandent la déprescription des antipsychotiques chez les personnes âgées, particulièrement pour les problèmes comportementaux cognitifs 1
• Les critères de Beers suggèrent de réduire progressivement ou d'éviter si possible, en utilisant la redirection et d'autres agents 1
• Il est sécuritaire de réduire progressivement jusqu'à l'arrêt, surtout lorsqu'il y a un manque perçu de bénéfice 1