Terapia Antiplaquetária na Admissão Antes da ICP
Na admissão, antes da ICP, os pacientes devem receber aspirina (150-300 mg oral ou 75-250 mg IV) imediatamente, seguida de uma dose de ataque de um inibidor P2Y12 potente (ticagrelor 180 mg ou prasugrel 60 mg), com preferência sobre clopidogrel 600 mg. 1, 2
Aspirina na Admissão
- Pacientes já em uso crônico de aspirina devem tomar 75-325 mg antes do procedimento 1, 2
- Pacientes sem uso prévio de aspirina devem receber 150-300 mg oral (ou 75-250 mg IV se via oral não disponível) pelo menos 2 horas antes da ICP, idealmente 24 horas antes 1, 2
- A aspirina é recomendação Classe I (nível de evidência A) para todos os pacientes sem contraindicações 1
Inibidor P2Y12 na Admissão
Para Síndrome Coronariana Aguda (SCA)
Ticagrelor ou prasugrel são fortemente preferidos sobre clopidogrel para reduzir eventos cardiovasculares maiores e trombose de stent 1, 3:
- Ticagrelor 180 mg (dose de ataque) deve ser considerado precocemente, independentemente da estratégia inicial (invasiva ou conservadora) - Classe IIa 1
- Prasugrel 60 mg (dose de ataque) é recomendado apenas após conhecimento da anatomia coronariana e decisão de realizar ICP - Classe I 1, 4
Para Doença Coronariana Estável (ICP Eletiva)
- Clopidogrel 600 mg é recomendado uma vez que a anatomia coronariana é conhecida e a decisão de ICP é tomada - Classe I (nível A) 1
- Pré-tratamento com clopidogrel pode ser considerado se a probabilidade de ICP é alta - Classe IIb 1
- Prasugrel ou ticagrelor podem ser considerados em situações específicas de alto risco (ex: história de trombose de stent, tronco de coronária esquerda) - Classe IIb 1
Momento da Administração
Contexto Crítico sobre Pré-Tratamento
A evidência sobre o momento ideal do pré-tratamento varia conforme o cenário clínico:
- Para IAMCSST: A dose de ataque pode ser administrada no momento do diagnóstico, embora a maioria receba no momento da ICP 4
- Para SCA sem supra de ST: Em um estudo com 4.033 pacientes, não houve benefício claro quando prasugrel foi administrado antes da angiografia diagnóstica comparado ao momento da ICP, mas o risco de sangramento aumentou com administração precoce em pacientes submetidos a ICP ou cirurgia de revascularização miocárdica urgente 4
- Para clopidogrel: Análise de subgrupo sugere que pacientes que receberam clopidogrel pelo menos 6 horas antes da ICP tiveram redução de risco relativo de 38,6% para eventos adversos 5
- Pré-tratamento com clopidogrel seguido de terapia de longo prazo reduziu eventos cardiovasculares maiores em 31% comparado a placebo 6
Anticoagulação Concomitante
- Heparina não fracionada é recomendada como anticoagulante padrão (70-100 U/kg) - Classe I 1, 2
- Enoxaparina (0,5 mg/kg IV) deve ser considerada como agente alternativo - Classe IIa 1, 2
- Bivalirudin pode ser considerado como alternativa - Classe IIb 1, 2
Inibidores de Glicoproteína IIb/IIIa
- Devem ser considerados apenas para resgate (bail-out) se houver evidência de no-reflow ou complicação trombótica - Classe IIa 1, 2
- Podem ser considerados em pacientes virgens de inibidor P2Y12 submetidos a ICP - Classe IIb 1
- Em pacientes com SCA de alto risco (ex: troponina elevada) tratados com heparina não fracionada e pré-tratados adequadamente com clopidogrel, é razoável administrar inibidor de GP IIb/IIIa no momento da ICP - Classe IIa 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não administrar prasugrel antes de conhecer a anatomia coronariana em pacientes com SCA sem supra de ST, pois pode aumentar sangramento se cirurgia urgente for necessária 4
- Nunca usar prasugrel em pacientes com história de AVC/AIT - contraindicação absoluta 4
- Evitar doses de ataque de clopidogrel <600 mg quando administrado <6 horas antes da ICP, pois 300 mg pode não fornecer inibição plaquetária adequada 1
- Descontinuar prasugrel pelo menos 7 dias antes de cirurgia planejada quando possível 4