Manejo Inicial da Síndrome Coronariana Aguda no Departamento de Emergência
1) STEMI (Com Supra de ST)
Para pacientes com STEMI, administre imediatamente aspirina 150-300 mg (dose de ataque não-entérica), seguida de um inibidor P2Y12, e ative o laboratório de cateterismo para ICP primária dentro de 120 minutos. 1, 2, 3
Terapia Antitrombótica Imediata:
- Aspirina: 150-300 mg dose de ataque (pode usar até 325 mg), depois 75-100 mg diariamente 1, 2, 4
- Inibidor P2Y12: Escolha baseada no perfil do paciente:
Anticoagulação:
- Heparina não-fracionada (bolus 5000 UI) OU enoxaparina OU fondaparinux 1, 2, 4
- Ajuste doses baseado na função renal, especialmente em idosos 6
Terapias Adjuvantes:
- Nitroglicerina sublingual ou IV para dor torácica contínua 1, 4
- Morfina 5 mg IV se dor persistir apesar de nitroglicerina 1
- Beta-bloqueador oral ou IV (se sem contraindicações: insuficiência cardíaca manifesta, hipotensão, bradicardia, bloqueio cardíaco) 6, 1
- Oxigênio SOMENTE se SpO2 <90% 6, 1
Estratégia de Reperfusão:
- ICP primária dentro de 120 minutos é o tratamento preferencial 2, 3
- Se ICP não disponível dentro de 120 minutos: terapia fibrinolítica (alteplase, reteplase, ou tenecteplase dose completa se <75 anos; meia dose se ≥75 anos), seguida de transferência para ICP nas próximas 24 horas 3
2) Sem Supra de ST, Planejando ICP
Para pacientes com NSTE-ACS de alto risco planejando ICP, administre aspirina, inibidor P2Y12, anticoagulação parenteral, e realize angiografia coronariana dentro de 24 horas (ou <2 horas se instabilidade hemodinâmica). 6, 1
Critérios de Alto Risco (Indicam Estratégia Invasiva Precoce):
- Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico 6
- Dor torácica recorrente ou contínua apesar de terapia médica 6, 1
- Depressão do segmento ST marcada sugerindo isquemia em curso 1
- Elevação transitória do segmento ST (mesmo se resolvida) 6, 1
- Insuficiência cardíaca ou instabilidade elétrica 6, 1
- Troponina elevada com mudanças dinâmicas compatíveis com IAMSST 1, 2
- GRACE score >140 6, 1
Terapia Antitrombótica Imediata:
Anticoagulação:
- Fondaparinux, enoxaparina, ou heparina não-fracionada 1, 2
- Ajuste doses para peso corporal e função renal 6
Timing da Angiografia:
- <2 horas: Instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico, dor torácica recorrente/contínua 6
- **<24 horas**: Troponina elevada, GRACE >140, alterações dinâmicas ST/T 6, 1
Acesso Vascular:
- Acesso radial é recomendado como abordagem padrão (reduz sangramento) 6
Considerações Especiais:
- Choque cardiogênico: ICP apenas da lesão culpada; NÃO revascularização imediata de lesões não-culpadas 6
- Ecocardiografia de emergência para avaliar função VE, função valvar, e excluir complicações mecânicas 6
3) Sem Supra de ST, NÃO Candidato a ICP
Para pacientes com NSTE-ACS que não são candidatos a ICP, administre terapia antitrombótica completa (aspirina, clopidogrel, anticoagulação) e considere CABG de emergência se anatomia coronariana não for favorável para ICP. 6
Terapia Antitrombótica Conservadora:
- Aspirina: 150-300 mg dose de ataque, depois 75-100 mg diariamente 1, 2
- Clopidogrel 600 mg (dose de ataque), depois 75 mg diariamente 6, 1
- Clopidogrel é preferido sobre prasugrel/ticagrelor neste cenário 6
- Anticoagulação: Fondaparinux, enoxaparina, ou heparina não-fracionada 1, 2
Terapias Médicas de Suporte:
- Beta-bloqueadores (se sem contraindicações) 6, 1
- Nitratos IV para hipertensão não controlada ou sinais de insuficiência cardíaca 6, 1
- Estatinas em altas doses 4, 7
- IECA (inibidores da enzima conversora de angiotensina) 4
- Inibidores da bomba de prótons para pacientes em risco aumentado de sangramento GI (história de úlcera/hemorragia GI, uso de anticoagulante, idade ≥65 anos, uso crônico de AINEs) 6
Estratégia Invasiva Seletiva:
- Após estabilização, considere teste de isquemia ou angiotomografia coronariana para detectar DAC obstrutiva 6
- Se anatomia coronariana não favorável para ICP: CABG de emergência é recomendado 6
Situações Especiais:
- Choque cardiogênico: CABG de emergência se anatomia não favorável para ICP 6
- Complicações mecânicas (regurgitação mitral aguda grave, ruptura de parede livre): reparo cirúrgico ou por cateter de emergência conforme decisão do Heart Team 6
- Balão intra-aórtico (BIA): Considere para complicações mecânicas relacionadas a NSTE-ACS; NÃO use rotineiramente em choque cardiogênico sem complicações mecânicas 6
Monitorização e Avaliação:
- Monitorização cardíaca contínua por pelo menos 24 horas 1
- Troponina de alta sensibilidade na chegada e em 1-2 horas (ou 3-6 horas se troponina convencional) 1, 2
- Ecocardiografia para avaliar função VE, função valvar, e excluir complicações 6
- Avaliação da função renal para ajuste de doses de medicamentos e contraste 6
Armadilhas Comuns a Evitar:
- NÃO administre prasugrel em pacientes com história de AVC/AIT, ≥75 anos (exceto situações de alto risco), ou <60 kg sem redução de dose 5
- NÃO use oxigênio rotineiramente; apenas se SpO2 <90% 6, 1
- NÃO revascularize lesões não-culpadas imediatamente em pacientes com choque cardiogênico 6
- NÃO use BIA rotineiramente em choque cardiogênico sem complicações mecânicas 6
- Ajuste doses de antitrombóticos para peso corporal, função renal, e idade 6
- Suspenda prasugrel pelo menos 7 dias antes de CABG quando possível 5