Diagnóstico da Síndrome Coronariana Aguda
O diagnóstico de síndrome coronariana aguda requer três elementos essenciais realizados imediatamente: ECG de 12 derivações dentro de 10 minutos da apresentação, medição de troponina cardíaca de alta sensibilidade o mais rápido possível, e avaliação clínica focada em sintomas isquêmicos. 1, 2
Avaliação Inicial Imediata
ECG de 12 Derivações (≤10 minutos)
- Realize e interprete o ECG dentro de 10 minutos da chegada para qualquer paciente com desconforto torácico ou sintomas sugestivos de SCA 1, 2
- O ECG diferencia imediatamente entre duas categorias principais:
- STEMI: Elevação persistente do segmento ST (≥1mm em duas derivações contíguas) indica oclusão coronariana total ou subtotal e requer reperfusão imediata 1, 2
- SCA sem elevação do segmento ST (SCA-SEST): Pode mostrar depressão transitória do segmento ST, inversão da onda T, ondas T planas, pseudo-normalização das ondas T, ou pode ser normal 1
Biomarcadores Cardíacos
- Meça troponina cardíaca imediatamente na apresentação, preferencialmente usando ensaios de troponina de alta sensibilidade (hs-cTn) 1, 2
- Os resultados devem estar disponíveis dentro de 60 minutos 1
- Para troponina de alta sensibilidade: Repita a medição 1-2 horas após a coleta inicial 1, 2
- Para troponina convencional: Repita a medição 3-6 horas após a coleta inicial 1
- Critério diagnóstico: Aumento e/ou diminuição da troponina com pelo menos um valor acima do percentil 99 do limite superior de referência 1
Avaliação Clínica Focada
Procure especificamente por:
- Sintomas isquêmicos: Desconforto torácico descrito como dor, pressão, aperto ou queimação; pode irradiar para braço esquerdo, mandíbula ou região epigástrica 1
- Equivalentes de dor torácica: Dispneia isolada, dor epigástrica, dor no braço esquerdo 1
- Duração dos sintomas: Tipicamente >20 minutos sugere infarto (embora possa ter qualquer duração) 1
- Sintomas associados: Dispneia, diaforese, náusea ou síncope 1
- Características de alto risco: Dor torácica recorrente ou persistente, instabilidade hemodinâmica, edema pulmonar agudo, insuficiência cardíaca, instabilidade elétrica 1
Critérios Diagnósticos Completos para Infarto Agudo do Miocárdio
Requer troponina elevada (acima do percentil 99) MAIS pelo menos um dos seguintes 1:
- Sintomas de isquemia miocárdica
- Novas alterações isquêmicas no ECG
- Desenvolvimento de ondas Q patológicas no ECG
- Evidência por imagem de perda de miocárdio viável ou nova anormalidade de movimento de parede regional em padrão consistente com etiologia isquêmica
- Trombo intracoronário detectado por angiografia ou autópsia
Estratificação de Risco Imediata
Pacientes de Alto Risco (Angiografia Imediata <2 horas)
Realize angiografia coronariana imediata se qualquer uma das seguintes características estiver presente 1, 3:
- Angina refratária ou recorrente (apesar da terapia médica ótima)
- Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico
- Instabilidade elétrica (arritmias ventriculares malignas)
- Edema pulmonar agudo ou insuficiência cardíaca
- Regurgitação mitral aguda ou piora
- Elevação persistente de troponina com alterações dinâmicas
- Angina instável pós-infarto precoce
- Diabetes mellitus com isquemia em curso
Pacientes de Baixo Risco
- Se ECG e troponinas seriadas forem negativos: Calcule escore TIMI ou HEART para estratificação de risco 2
- Pacientes de baixo risco podem realizar teste de estresse ambulatorial ou angiotomografia coronariana antes da alta hospitalar 1, 2
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não confie em uma única medição de troponina: Existe um "intervalo cego da troponina" onde a troponina inicial pode ser negativa apesar de IM em curso 2
- Não use troponina isolada às 0 e 2 horas como medida única para excluir SCA: Isso é fortemente desencorajado 1
- Atenção especial em populações específicas: Idosos e diabéticos podem apresentar sintomas atípicos ou ausentes 1
- Homens e mulheres podem ter valores de corte diferentes com ensaios de hs-cTn 1
- Não atrase a avaliação em pacientes com sintomas equivalentes: Aproximadamente 40% dos homens e 48% das mulheres apresentam sintomas não específicos como dispneia 4
Exames Laboratoriais Adicionais na Admissão
Além da troponina, solicite 1:
- Creatinina sérica
- Hemoglobina e hematócrito
- Contagem de plaquetas
- Glicemia
- INR (em pacientes em uso de anticoagulante oral)
- Perfil lipídico (se SCA confirmada)
Monitorização Contínua
- Inicie monitorização cardíaca contínua imediatamente para todos os pacientes com suspeita de SCA 1, 3
- Avalie sinais vitais regularmente 1
- Em caso de isquemia em curso, coloque patches de desfibrilador até que a revascularização urgente seja realizada 1
Ecocardiografia de Urgência
Considere ecocardiografia imediata (incluindo ultrassom point-of-care por clínicos treinados) para 1:
- Choque cardiogênico
- Instabilidade hemodinâmica
- Suspeita de complicações mecânicas
- Dor torácica persistente com ECG inconclusivo (para excluir embolia pulmonar, pericardite, dissecção aórtica e identificar anormalidade focal de movimento de parede)