Heparina SC vs Heparina IV após Tenecteplase no STEMI
Em pacientes com STEMI tratados com tenecteplase, a heparina intravenosa (não subcutânea) é o anticoagulante preferido durante as primeiras 24-48 horas, seguida por enoxaparina subcutânea (não heparina não fracionada SC) para terapia prolongada até a alta hospitalar. 1
Anticoagulação Imediata Pós-Fibrinólise
Heparina IV é Preferida Inicialmente
A heparina não fracionada intravenosa deve ser administrada com tenecteplase (e outros agentes fibrinolíticos fibrina-específicos) por 24-48 horas para manter a patência coronariana após a lise inicial do trombo 1
A dose recomendada é: bolus IV de 60 U/kg (máximo 4000 U), seguido por infusão de 12 U/kg/h (máximo inicial 1000 U/h), ajustada para manter aPTT de 50-70 segundos (1,5-2,0 vezes o controle) 1
O monitoramento do aPTT deve ser realizado às 3,6,12 e 24 horas após o início do tratamento 1
Valores de aPTT >70 segundos estão associados a maior risco de mortalidade, sangramento e reinfarto, exigindo ajuste rigoroso da dose 1
Por Que Não Heparina SC Inicialmente?
Estudos históricos (GISSI-2, ISIS-3) demonstraram que heparina subcutânea não reduziu mortalidade quando comparada a nenhuma heparina após fibrinólise com estreptoquinase 1
Não há diferença na patência coronariana entre heparina SC e IV quando usada com estreptoquinase, mas a heparina IV é superior com agentes fibrina-específicos como tenecteplase 1
A heparina SC tem farmacocinética menos previsível e não permite ajuste rápido baseado em aPTT durante o período crítico inicial 1
Transição para Anticoagulação Subcutânea
Enoxaparina SC é Preferida Após Período Inicial
Após 24-48 horas de heparina IV, a transição para enoxaparina subcutânea (não heparina não fracionada SC) é recomendada até a alta hospitalar (máximo 7-8 dias) 1, 2
O regime de enoxaparina no ASSENT-3 foi: bolus IV de 30 mg + 1 mg/kg SC a cada 12 horas (máximo 100 mg nas primeiras duas doses) 1, 3
Enoxaparina reduziu significativamente reinfarto hospitalar (3,5% vs 5,8%, p=0,028) e isquemia refratária (4% vs 6,5%) comparada à heparina não fracionada no estudo ExTRACT-TIMI 25 1
Ajustes Críticos de Dose
Em pacientes ≥75 anos:
- NÃO administrar bolus IV inicial de enoxaparina 1, 2
- Dose reduzida: 0,75 mg/kg SC a cada 12 horas (máximo 75 mg nas primeiras duas doses) 1, 2
- Esta redução é essencial: o estudo ASSENT-3 PLUS mostrou aumento significativo de hemorragia intracraniana em idosos (2,20% vs 0,97%, p=0,047) com dose plena 1, 4
Em insuficiência renal grave (ClCr <30 mL/min):
Manejo Durante ICP Após Fibrinólise
Se o Paciente Recebeu Heparina IV
- Bolus adicionais de heparina IV devem ser administrados conforme necessário para suportar o procedimento, considerando se inibidores de GP IIb/IIIa foram usados 1
Se o Paciente Recebeu Enoxaparina SC
- Se a última dose SC foi <8 horas antes da ICP: nenhuma dose adicional é necessária 1, 2
- Se a última dose SC foi entre 8-12 horas antes: administrar enoxaparina 0,3 mg/kg IV 1, 2
- Se >12 horas: pode-se transicionar para heparina IV ou bivalirudina 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Nunca usar heparina SC não fracionada como anticoagulação primária pós-tenecteplase - ela não oferece vantagem sobre nenhuma heparina com agentes fibrina-específicos 1
Não usar dose plena de enoxaparina em pacientes ≥75 anos - risco inaceitável de hemorragia intracraniana 1, 4
Não descontinuar anticoagulação abruptamente antes de ICP planejada - manter terapia ininterrupta através do procedimento 1
Não usar fondaparinux como único anticoagulante durante ICP - risco de trombose de cateter; adicionar anticoagulante com atividade anti-IIa 1
Monitorar aPTT rigorosamente com heparina IV - valores >70 segundos aumentam complicações 1