Medición de las Presiones de Perfusión Intratecal, Cerebral y Medular
Presión Intracraneal (PIC) y Presión de Perfusión Cerebral (PPC)
La presión intracraneal se mide mediante monitorización invasiva con sondas intraparenquimatosas o catéteres intraventriculares, siendo las sondas intraparenquimatosas generalmente preferidas por su mejor perfil riesgo-beneficio, y la presión de perfusión cerebral se calcula como PPC = PAM - PIC, con la presión arterial media medida al nivel del trago del oído externo (nivel del foramen de Monro). 1, 2, 3
Técnicas de Medición de PIC
Sondas intraparenquimatosas: Son el método preferido con tasa de infección del 2.5% y hemorragia intracerebral del 0-1%. 1, 2
Catéteres intraventriculares (drenajes ventriculares externos): Tienen mayor tasa de complicaciones con infección del 10% y hemorragia del 2-4%, pero permiten drenaje terapéutico de líquido cefalorraquídeo. 1, 2
Punto de medición crítico: La presión arterial media debe medirse al nivel del trago del oído externo para evitar sobreestimación de la PPC. 3
Cálculo de la Presión de Perfusión Cerebral
Fórmula: PPC = PAM - PIC 3
Objetivo terapéutico: Mantener PPC entre 60-70 mmHg en pacientes con lesión cerebral traumática. 4, 1, 2
Umbrales críticos: PPC <60 mmHg se asocia con peores resultados neurológicos, mientras que PPC >90 mmHg puede empeorar el edema cerebral vasogénico. 1, 2, 3
Indicaciones para Monitorización de PIC
Traumatismo craneoencefálico severo (Glasgow ≤8) con tomografía computarizada anormal. 4, 1, 2
Pacientes con TC normal pero con imposibilidad de realizar evaluación neurológica adecuada o inestabilidad hemodinámica. 1, 2
Después de evacuación de hematoma intracraneal con al menos uno de los siguientes: respuesta motora Glasgow ≤5, anisocoria o midriasis bilateral preoperatoria, inestabilidad hemodinámica, signos de gravedad en neuroimagen, edema cerebral intraoperatorio, o nuevas lesiones postoperatorias. 2
Limitaciones de Métodos No Invasivos
No existe estimación confiable: La presión intracraneal no puede estimarse de manera confiable mediante presión arterial o examen físico solamente. 3
Signos clínicos tardíos: La tríada de Cushing (hipertensión, bradicardia, respiraciones irregulares) aparece solo cuando la PIC está críticamente elevada y la herniación es inminente. 3
Cambios pupilares: Anisocoria o midriasis bilateral indican hipertensión intracraneal avanzada, no elevación temprana. 3
Presión Intratecal (PIT) y Presión Intraspinal (PIS)
La presión intratecal se mide mediante catéter lumbar en el espacio subaracnoideo lumbar, mientras que la presión intraspinal se mide directamente en el sitio de lesión medular mediante sonda intradural colocada durante la cirugía de fijación espinal, siendo esta última más precisa pero también más invasiva. 5, 6, 7
Técnicas de Medición en Lesión Medular Traumática
Presión intraspinal (PIS): Se mide mediante sonda de presión colocada intraduralmente en el sitio de lesión al final de la cirugía de fijación espinal. 6, 8
Presión intratecal (PIT): Se mide mediante catéter lumbar en el espacio subaracnoideo lumbar, método menos invasivo pero potencialmente menos preciso que la medición directa en el sitio de lesión. 5, 7
Controversia actual: Existe debate sobre si la presión medular se mide mejor desde el sitio de lesión (PIS) o desde el líquido cefalorraquídeo lumbar (PIT). 5
Presión de Perfusión de la Médula Espinal (PPME)
Fórmula: PPME = PAM - PIT (cuando se usa catéter lumbar) o PPME = PAM - PIS (cuando se mide en el sitio de lesión). 5, 7, 8
Objetivo terapéutico: Mantener PPME >50 mmHg es un predictor fuerte de mejoría neurológica después de lesión medular traumática. 7
Evidencia pronóstica: Los pacientes expuestos a PPME <50 mmHg tienen menor probabilidad de mejorar su grado de deterioro neurológico basal. 7
Perfil de Seguridad de la Monitorización Intraspinal
Precisión de colocación: La sonda se coloca correctamente en el sitio de máxima inflamación medular en el 100% de los casos basado en TC y RM postoperatorias. 6
Complicaciones: Desplazamiento de sonda 2.4%, fuga de LCR que requiere resutura 7.1%, pseudomeningocele asintomático 19% (resuelve en 6 meses). 6
Sin complicaciones graves: No se han reportado meningitis, infección de herida, hematoma, dehiscencia de herida o deterioro neurológico relacionado con la sonda. 6
Duración segura: La monitorización es segura hasta por una semana. 6, 8
Hallazgos Clínicos Relevantes
Valores promedio: La presión intraspinal promedio es alrededor de 20 mmHg y la presión de perfusión medular promedio es alrededor de 70 mmHg. 6
Efecto de la posición: En pacientes con laminectomía, la presión intraspinal es significativamente mayor en posición supina que lateral (hasta 18 mmHg más después de laminectomía torácica y 8 mmHg más después de laminectomía cervical), por lo que debe evitarse la posición supina. 6
Doctrina de Monro-Kellie espinal: La médula lesionada se hincha, inicialmente desplazando LCR circundante que previene aumento de presión; una vez agotado el espacio de LCR, la presión medular en el sitio de lesión aumenta. 5
Consideraciones Técnicas Importantes
Momento de inicio: La monitorización debe comenzar dentro de las 72 horas de la lesión. 6
Monitorización multimodal: Existe fuerte correlación entre PPME y metabolismo en el sitio de lesión (glucosa tisular, lactato, piruvato, glutamato, glicerol) monitorizados por microdiálisis de superficie. 8
Índice de reactividad de presión espinal (sPRx): Análogo al índice de reactividad de presión cerebral, cuantifica la autorregulación de la médula espinal y define la PPME óptima como aquella que minimiza sPRx. 8
Advertencias Críticas
Manejo individualizado: La PPME óptima varía entre pacientes y temporalmente en cada paciente, lo que requiere ajustes individualizados en lugar de objetivos universales de presión arterial media. 5, 8
Riesgo de hiperemia: No solo la isquemia sino también la hiperemia en el sitio de lesión puede ser perjudicial, según la relación en forma de U entre sPRx y PPME. 8
Duroplastia de expansión: La duramadre es una causa importante pero subestimada de compresión medular después de lesión traumática, por lo que la duroplastia de expansión se propone como tratamiento novedoso. 8