What is the management plan for a patient with metastatic breast cancer and atrial fibrillation during exertion, with metastasis to the mediastinum, heart, and lungs?

Manajemen Fibrilasi Atrial pada Pasien Karsinoma Mammae Metastatik

Pasien ini memerlukan pendekatan paliatif yang berfokus pada kontrol gejala dan kualitas hidup, dengan prioritas pada kontrol laju fibrilasi atrial menggunakan beta-blocker, evaluasi risiko tromboemboli untuk antikoagulasi, dan optimalisasi terapi kanker yang sedang berjalan.

Evaluasi Awal dan Stratifikasi Risiko

Penilaian Kardiovaskular

• Lakukan EKG 12-lead untuk mengkonfirmasi fibrilasi atrial dan mengukur interval QTc, karena banyak obat kemoterapi dapat memperpanjang QT dan meningkatkan risiko aritmia ventrikel 1
• Evaluasi fungsi jantung dengan ekokardiografi untuk menilai fraksi ejeksi ventrikel kiri dan mendeteksi kemungkinan metastasis intrakardiak, yang dapat menjadi penyebab fibrilasi atrial pada pasien dengan metastasis mediastinum dan jantung 2
• Periksa elektrolit (terutama kalium dan magnesium) karena abnormalitas elektrolit dapat memicu dan memperburuk fibrilasi atrial, terutama pada pasien kanker 1

Evaluasi Status Kanker

• Tinjau terapi kanker saat ini karena beberapa obat kemoterapi (terutama inhibitor bruton tyrosine kinase) dapat meningkatkan risiko fibrilasi atrial 3-4 kali lipat 3
• Dokumentasikan beban tumor dan respons terhadap terapi sebelumnya, karena ini mempengaruhi prognosis dan tujuan perawatan 1, 4
• Konfirmasi bahwa tujuan perawatan adalah paliatif, mengingat karsinoma mammae metastatik umumnya tidak dapat disembuhkan dan fokus harus pada pemeliharaan/peningkatan kualitas hidup 4, 5

Manajemen Fibrilasi Atrial

Kontrol Laju (Strategi Utama)

• Beta-blocker adalah pilihan lini pertama untuk kontrol laju pada pasien kanker dengan fibrilasi atrial, terutama pada pasien dengan risiko gagal jantung atau disfungsi ventrikel kiri 1, 3
• Pertimbangkan nebivolol atau carvedilol karena memiliki efek vasodilatasi dan dapat meningkatkan signaling nitric oxide, yang bermanfaat pada pasien dengan hipertensi terkait terapi kanker 1
• Hindari diltiazem dan verapamil karena menghambat sitokrom P450 3A4 dan dapat meningkatkan kadar plasma obat kemoterapi, menyebabkan toksisitas 1
• Target kontrol gejala optimal dengan strategi kontrol laju; strategi kontrol irama dapat dipertimbangkan hanya jika pasien tetap simptomatik meskipun kontrol laju optimal 3

Antikoagulasi untuk Pencegahan Stroke

Penilaian Risiko

• Pasien kanker dengan fibrilasi atrial memiliki risiko tromboembolisme sistemik atau stroke 2 kali lipat lebih tinggi dibandingkan pasien tanpa kanker 3
• Status protrombotik pada kanker dapat memfasilitasi kejadian emboli sekunder dari fibrilasi atrial, terutama pada kanker payudara metastatik 1
• Gunakan pendekatan terstruktur "TBIP" (Thromboembolic risk, Bleeding risk, drug-drug Interactions, Patient preferences) untuk mengevaluasi kebutuhan antikoagulasi 3

Pilihan Antikoagulasi

• Low molecular weight heparin (LMWH) selama 3-6 bulan adalah terapi superior dibandingkan vitamin K antagonist (VKA) pada pasien kanker dengan kejadian tromboemboli vena, dengan pengurangan kejadian VTE tanpa perbedaan mortalitas atau perdarahan 1
• Direct oral anticoagulants (DOACs) menunjukkan efikasi dan keamanan yang serupa dengan VKA pada pasien kanker payudara dengan fibrilasi atrial, dengan laju stroke dan perdarahan yang sebanding 6
• Pertimbangkan risiko perdarahan yang 6 kali lebih tinggi pada pasien kanker yang menerima antikoagulasi untuk deep vein thrombosis 1

Peringatan Penting: Pasien dengan metastasis luas (mediastinum, jantung, paru) mungkin memiliki risiko perdarahan lebih tinggi, sehingga keputusan antikoagulasi harus mempertimbangkan lokasi metastasis dan risiko perdarahan lokal 7

Manajemen Terapi Kanker

Evaluasi Keamanan Terapi Lanjutan

• Fibrilasi atrial umumnya dapat dikelola dengan melanjutkan obat antikanker; penghentian obat kanker harus dihindari jika memungkinkan dan ditimbang terhadap risiko progresivitas kanker 3
• Tinjau interaksi obat-obat antara terapi antiaritmia, antikoagulan, dan kemoterapi, karena banyak obat kanker dimetabolisme melalui sitokrom P450 7
• Monitor interval QTc secara serial jika pasien menerima obat yang memperpanjang QT; jika QTc >500 ms atau perpanjangan >60 ms dari baseline, pertimbangkan penghentian sementara terapi 1

Optimalisasi Kualitas Hidup

• Gunakan terapi sitotoksik tunggal sekuensial daripada kemoterapi kombinasi untuk sebagian besar pasien dengan penyakit metastatik, karena memberikan toksisitas lebih rendah dan kualitas hidup lebih baik 4
• Pastikan manajemen gejala proaktif dan edukasi pasien untuk mengurangi efek samping dan meningkatkan kualitas hidup 1
• Berikan dukungan psikososial untuk pasien dan keluarga sebagai bagian rutin dari perawatan sejak diagnosis penyakit metastatik 5

Monitoring dan Follow-up

Parameter yang Harus Dimonitor

• EKG serial untuk interval QTc terutama jika pasien menerima obat yang memperpanjang QT atau memiliki faktor risiko tambahan (usia >65 tahun, penyakit kardiovaskular, bradikardia, jenis kelamin perempuan, hipokalemia) 1
• Frekuensi monitoring harus diindividualisasi berdasarkan karakteristik pasien dan obat penyebab 1
• Evaluasi fungsi jantung berkala untuk mendeteksi perkembangan gagal jantung, yang memiliki risiko 6 kali lipat lebih tinggi pada pasien kanker dengan fibrilasi atrial 3

Komplikasi yang Harus Diwaspadai

• Torsade de pointes dapat terjadi pada pasien dengan perpanjangan QT; memerlukan magnesium sulfat intravena (10 mL) dan dalam situasi akut, pacing transvenous atau isoprenalin 1
• Gagal jantung kongestif dapat berkembang, terutama pada pasien yang menerima antrasiklin atau terapi berbasis taxane 1
• Kejadian tromboemboli harus diantisipasi mengingat status hiperkoagulabel pada kanker metastatik 1

Pertimbangan Khusus untuk Kasus Ini

Fibrilasi atrial yang dipicu oleh mengedan (Valsalva maneuver) menunjukkan kemungkinan peningkatan tekanan intratorakal yang mempengaruhi atrium, terutama dengan adanya metastasis mediastinum dan jantung 2. Ini menekankan pentingnya:

• Manajemen konstipasi agresif untuk menghindari mengedan berulang
• Evaluasi ekokardiografi untuk massa intrakardiak yang dapat menjadi fokus aritmogenik 2
• Pertimbangan radioterapi untuk massa metastatik intrakardiak jika menyebabkan gejala signifikan, seperti yang dilaporkan berhasil pada kasus serupa 2