Dépistage des ITSS chez les patients à risque élevé
Tous les patients sexuellement actifs de moins de 25 ans et ceux présentant des comportements à risque doivent être dépistés annuellement pour la chlamydia, la gonorrhée, le VIH et la syphilis, avec un dépistage plus fréquent (tous les 3-6 mois) pour les populations à très haut risque. 1, 2
Populations nécessitant un dépistage systématique
Femmes sexuellement actives
- Toutes les femmes de moins de 25 ans doivent être dépistées annuellement pour la chlamydia et la gonorrhée, car ce groupe d'âge présente les taux d'infection les plus élevés en raison de changements fréquents de partenaires et d'immaturité cervicale 3, 1
- Les femmes de 25 ans et plus présentant des comportements à risque élevé (nouveaux partenaires multiples, utilisation incohérente du préservatif, rapports sexuels sous influence de drogues ou d'alcool) nécessitent également un dépistage annuel 3, 1
- Le dépistage doit inclure la chlamydia, la gonorrhée, le VIH et la syphilis 1, 2
Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HARSAH)
- Dépistage complet tous les 3-6 mois pour ceux ayant des partenaires multiples ou anonymes, utilisant de la méthamphétamine, ou ayant des rapports sexuels en conjonction avec l'usage de drogues 1, 4
- Le dépistage doit inclure trois sites anatomiques : urogénital, rectal et oropharyngé, basé sur les pratiques sexuelles rapportées 1
- Tests requis : chlamydia et gonorrhée (TAAN sur les trois sites), syphilis (tests tréponémiques et non-tréponémiques), VIH 1, 4
Femmes enceintes
- Dépistage universel lors de la première visite prénatale pour l'hépatite B, le VIH et la syphilis - toutes les femmes enceintes sans exception 3, 1
- Les femmes enceintes de moins de 25 ans ou à risque accru doivent également être dépistées pour la chlamydia et la gonorrhée 3, 1
- Nouveau dépistage de la syphilis au troisième trimestre et à l'accouchement pour les femmes à haut risque 1
- Aucun nourrisson ne doit quitter l'hôpital sans que le statut syphilitique de la mère ait été déterminé au moins une fois pendant la grossesse 1
Personnes vivant avec le VIH
- Dépistage annuel minimum de la syphilis pour toutes les personnes séropositives sexuellement actives 1, 4
- Dépistage tous les 3-6 mois pour ceux ayant des comportements à haut risque continus (partenaires multiples, rapports non protégés, usage de méthamphétamine, rapports sexuels en conjonction avec l'usage de drogues) 1
- Le dépistage des IST est essentiel car la présence d'IST augmente le risque de transmission du VIH et suggère des comportements sexuels récents ou continus pouvant entraîner la transmission du VIH 3
Méthodes de dépistage recommandées
Tests d'amplification des acides nucléiques (TAAN)
- Les TAAN sont la méthode préférée pour le dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée en raison de leur sensibilité supérieure et de la possibilité d'utiliser des échantillons non invasifs 3, 1
- Pour les femmes : prélèvement vaginal (peut être auto-collecté) ou échantillon d'urine 1
- Pour les hommes : échantillon d'urine ou prélèvement urétral 1
- Pour les HARSAH : prélèvements des trois sites (urogénital, rectal, oropharyngé) selon les pratiques sexuelles 1
Dépistage de la syphilis
- Utiliser l'algorithme inverse : test tréponémique initial (immunoessai d'anticorps T. pallidum), suivi d'un test non-tréponémique (RPR) pour confirmer une maladie active 1
- Examen du LCR recommandé pour toutes les personnes séropositives atteintes de syphilis, particulièrement si le RPR sérique est ≥1:32 ou si le nombre de CD4+ est <350 cellules/µL 3
Dépistage du VIH
- Test de quatrième génération combinant la détection des anticorps anti-VIH et de l'antigène p24, permettant une détection plus précoce (généralement 2-4 semaines après l'exposition) 1
- Dépistage universel recommandé pour toutes les personnes âgées de 13 à 64 ans cherchant une évaluation des IST 1, 2
Fréquence de dépistage selon les facteurs de risque
Dépistage annuel minimum
- Femmes sexuellement actives de moins de 25 ans 1, 2
- Personnes vivant avec le VIH (syphilis au minimum) 1, 4
- Toute personne présentant des facteurs de risque nouveaux ou persistants 2
Dépistage tous les 3-6 mois
- HARSAH avec partenaires multiples ou anonymes 1, 4
- Personnes séropositives avec comportements à haut risque 1
- Utilisation de méthamphétamine ou rapports sexuels en conjonction avec l'usage de drogues 1, 4
- Partenaires multiples avec utilisation incohérente du préservatif 1, 4
- Antécédents d'IST ou IST coexistante 1
Nouveau dépistage obligatoire à 3 mois
- Tous les patients traités pour chlamydia ou gonorrhée doivent être testés à nouveau 3 mois après le traitement, indépendamment du fait que leurs partenaires aient été traités, en raison de taux de réinfection élevés de 25-40% 1, 5
Évaluation des facteurs de risque comportementaux
Approche structurée des "Cinq P"
- Partenaires : "Avez-vous des rapports sexuels avec des hommes, des femmes ou les deux?" et "Au cours des 2 derniers mois, avec combien de partenaires avez-vous eu des rapports sexuels?" 4
- Pratiques : Poser des questions sur les rapports vaginaux, anaux et oraux, ainsi que sur l'utilisation du préservatif 4
- Protection contre les IST : Évaluer l'utilisation cohérente et correcte du préservatif 4
- Antécédents d'IST : Documenter les infections antérieures 4
- Prévention de la grossesse : Pertinent pour les femmes en âge de procréer 4
- Questions supplémentaires sur l'usage de drogues injectables et le travail du sexe pour identifier les risques de VIH et d'hépatite virale 4
Facteurs de risque non modifiables
- Âge (moins de 25 ans = risque le plus élevé) 3, 1
- Localisation géographique : les États du Sud et de nombreux centres urbains ont des taux d'IST plus élevés 3
- Race et ethnicité : les Afro-Américains ont la prévalence d'IST la plus élevée, suivis des Amérindiens, des Autochtones de l'Alaska et des Latinos 1
- Facteurs socioéconomiques : pauvreté, incarcération, faible niveau d'éducation 1
Gestion des partenaires
- Tous les partenaires sexuels des 60 derniers jours doivent être notifiés, examinés et traités pour les mêmes IST que le patient index 1
- Envisager un traitement présomptif pour les partenaires de personnes atteintes d'IST curables avant les résultats des tests 1
- La notification des partenaires peut être effectuée par le patient, le prestataire de soins de santé ou les responsables de la santé publique 1
Prévention et vaccination
- Vaccination contre l'hépatite B recommandée pour tous les patients non vaccinés évalués pour les IST 1
- Vaccination contre l'hépatite A recommandée pour les HARSAH 5
- Counseling comportemental intensif (≥2 heures de temps de contact) démontre la plus grande efficacité pour réduire l'acquisition d'IST 1
- Utilisation cohérente et correcte du préservatif pour tous les rapports sexuels futurs 5
Exigences de déclaration
- La syphilis, la gonorrhée et le SIDA sont à déclaration obligatoire dans tous les États 1
- L'infection à chlamydia est à déclaration obligatoire dans la plupart des États 1
- Les cliniciens doivent connaître les exigences locales de déclaration des IST 1
Pièges courants à éviter
- Ne pas tester les sites extra-génitaux chez les HARSAH : les infections rectales et pharyngées sont fréquemment asymptomatiques et manquées si seul le dépistage urogénital est effectué 1
- Omettre le nouveau test obligatoire à 3 mois après traitement pour chlamydia ou gonorrhée 1, 5
- Se fier uniquement aux symptômes : la plupart des IST sont asymptomatiques, donc le dépistage en laboratoire est essentiel 3
- Accepter le rapport du patient d'utilisation "toujours" du préservatif comme assurance suffisante sans dépistage 5
- Ne pas dépister les femmes enceintes : toutes les femmes enceintes doivent être dépistées pour l'hépatite B, le VIH et la syphilis lors de la première visite prénatale 3, 1