Eventos Desencadeadores de Fibrilação Atrial
A fibrilação atrial é desencadeada por uma combinação de condições cardíacas estruturais (presentes em >70% dos casos), fatores de risco cardiovasculares modificáveis, e gatilhos agudos reversíveis, sendo a hipertensão, idade avançada, e insuficiência cardíaca os principais responsáveis pela criação do substrato arritmogênico. 1, 2
Condições Cardíacas Estruturais (Principais Desencadeadores)
Doenças Valvares
- Doença valvar mitral representa a etiologia valvar mais comum de FA, especialmente quando há dilatação atrial esquerda e insuficiência cardíaca congestiva 1, 2, 3
- A ocorrência de FA não está relacionada à gravidade da estenose ou regurgitação mitral, mas sim ao tamanho do átrio esquerdo 4
Doença Arterial Coronariana
- DAC promove FA através de isquemia atrial, remodelamento estrutural e aumento da pressão atrial esquerda 1, 2, 5
- FA que se desenvolve durante infarto agudo do miocárdio tem prognóstico particularmente adverso comparado a pacientes que mantêm ritmo sinusal 3, 5
- Ocorre predominantemente em pacientes mais velhos, homens, e aqueles com disfunção ventricular esquerda 4
Insuficiência Cardíaca
- Insuficiência cardíaca confere risco 4,5 vezes maior em homens e 5,9 vezes maior em mulheres para desenvolvimento de FA 6
- A incidência de FA em 3 anos aproxima-se de 10% em pacientes tratados para insuficiência cardíaca 1, 2
- Cria substrato arritmogênico através de remodelamento estrutural e elétrico dos átrios 3
Hipertensão Arterial
- Hipertensão é o fator de risco mais prevalente, responsável por 14% de toda FA na população devido à sua alta prevalência 6
- Confere risco 1,5 vezes maior em homens e 1,4 vezes maior em mulheres após ajuste para outras condições 6
- Particularmente importante quando há hipertrofia ventricular esquerda presente 1, 2, 3
Alterações Estruturais Relacionadas à Idade
- Fibrose atrial desenvolve-se progressivamente com a idade, substituindo aproximadamente 0,5-1,0% dos cardiomiócitos por ano com tecido fibroso 2
- Aumento da rigidez miocárdica acompanha o envelhecimento, contribuindo para desenvolvimento de FA mesmo em idosos sem doença cardíaca demonstrável 2
- Dilatação atrial esquerda ocorre como consequência do remodelamento estrutural relacionado à idade 2
- A prevalência aumenta dramaticamente: <0,5% aos 40-50 anos, 4-5% aos 65 anos, e 12-15% aos 80 anos ou mais 3, 6
Causas Agudas e Reversíveis (Sempre Investigar)
Distúrbios Metabólicos
- Hipertireoidismo deve ser descartado em toda nova descoberta de FA 1, 2, 3
- Diabetes mellitus confere risco 1,4 vezes maior em homens e 1,6 vezes maior em mulheres 6
Gatilhos Agudos
- Consumo excessivo de álcool (35% dos pacientes relatam como gatilho) 1, 7
- Embolia pulmonar, pericardite, miocardite 1, 3
- Infarto agudo do miocárdio 3, 5
- Infecções agudas (virais e bacterianas) através de processos inflamatórios 3
FA Pós-Operatória
- Ocorre em 4% após colectomia eletiva, 9,2-20% após esofagectomia, e 12,6-32% após ressecção pulmonar 3
- Comum após cirurgia cardíaca e torácica 1, 2
Comorbidades Não-Cardíacas
Condições Pulmonares
- DPOC está presente em 10-15% dos pacientes com FA 3
- Síndrome da apneia do sono é comumente encontrada em pacientes com FA 2, 8
- Embolia pulmonar pode desencadear FA aguda 1, 3
Obesidade
- Presente em 25% dos pacientes com FA 3
- Promove FA através de dilatação atrial esquerda, com aumento progressivo correlacionando-se com índice de massa corporal crescente 2, 3, 5
Doença Renal Crônica
- Contribui para FA através de mecanismos mal-adaptativos 2
Fibrilação Atrial Induzida por Drogas (DIAF)
- Número progressivamente crescente de drogas cardiovasculares, não-cardiovasculares, e anticâncer podem causar ou exacerbar o risco de FA 1
- Risco aumenta em idosos tratados com polifarmácia e com fatores de risco e comorbidades que comumente coexistem com FA 1
- Particularmente relevante em pacientes oncológicos 1
- Não é mencionada nas diretrizes clínicas principais para manejo de FA, mas recebeu atenção nas diretrizes de cardio-oncologia da ESC 2022 1
Gatilhos Relatados por Pacientes (FA Paroxística)
Em estudo com 1.295 pacientes sintomáticos, 74% relataram gatilhos específicos 7:
- Álcool (35% dos pacientes) 7
- Cafeína (28% dos pacientes) 7
- Exercício (23% dos pacientes) 7
- Falta de sono (21% dos pacientes) 7
- Pacientes relataram mediana de 2 gatilhos diferentes 7
- Mulheres, etnia hispânica, apneia obstrutiva do sono, e história familiar de FA foram associados com maior número de gatilhos 7
Mecanismos Fisiopatológicos Subjacentes
Remodelamento Estrutural
- Fibrose atrial e perda de massa muscular atrial são as alterações histopatológicas mais frequentes 1
- Fibrose intersticial pode resultar de apoptose levando à substituição de miócitos atriais 1
- Dilatação atrial ativa várias vias moleculares, incluindo o sistema renina-angiotensina-aldosterina 1, 3
Alterações Eletrofisiológicas
- Heterogeneidade de condução promove reentrada e forma substrato para FA sustentada 1
- Tecido atrial nas veias pulmonares de pacientes com FA tem períodos refratários mais curtos 1
- Gatilhos focais frequentemente originam-se nas veias pulmonares 1
Armadilhas Clínicas Críticas
- Em mulheres acima de 75 anos com FA, o risco de AVC é particularmente alto, tornando o reconhecimento e decisões de anticoagulação especialmente críticos 2
- O período de tempo mais longo durante o qual fatores de risco operam em pacientes idosos permite mudanças estruturais cumulativas que finalmente se manifestam como FA 2
- Aproximadamente 20-25% dos casos de FA persistente ocorrem sem doença subjacente demonstrável ("FA isolada"), embora essa porcentagem seja menor em idosos comparado a pacientes mais jovens 2
- Uma doença causal subjacente pode aparecer ao longo do tempo em pacientes inicialmente classificados como tendo FA isolada 2
- Múltiplos fatores de risco frequentemente coexistem e têm efeitos aditivos na perpetuação da FA—hipertensão combinada com idade, diabetes, ou obesidade cria risco particularmente alto 3