What other medications can be used for pain control in relation to amputation management?

Manejo del Dolor en Amputación: Opciones Farmacológicas

El manejo del dolor relacionado con amputación debe basarse en analgesia multimodal que combine acetaminofén programado, agentes neuropáticos (gabapentinoides), y técnicas de anestesia regional, mientras se minimizan los opioides debido a sus riesgos significativos de dependencia, depresión y muerte. 1

Enfoque Farmacológico Escalonado

Primera Línea: Analgésicos No Opioides

• Acetaminofén (Paracetamol): Administrar 1000 mg IV cada 6 horas de forma programada (no a demanda), sin exceder 4 gramos diarios, como base fundamental del manejo analgésico 2, 3

  • Las formulaciones orales e intravenosas son equivalentes en eficacia 2
  • Proporciona analgesia efectiva sin riesgo de depresión respiratoria o delirio 2

• AINEs (Antiinflamatorios No Esteroideos): Son prometedores para el dolor nociceptivo pero conllevan riesgos renales y cardíacos significativos 1

  • Contraindicados en pacientes con insuficiencia renal moderada (TFG <45), uso concomitante de anticoagulantes/aspirina, o enfermedad cardiovascular 2, 4
  • Si se utilizan, el ibuprofeno tiene el menor riesgo de complicaciones gastrointestinales entre los AINEs 3
  • La combinación de acetaminofén con AINEs produce efectos aditivos o sinérgicos y reduce el consumo de opioides 1, 3

Segunda Línea: Agentes Neuropáticos

• Gabapentinoides (Gabapentina/Pregabalina): Dirigidos específicamente al componente de dolor neuropático que predomina en el dolor post-amputación 1

  • Reducen el uso de opioides aunque la evidencia para prevenir dolor de miembro fantasma es inconclusa 1
  • Requieren ajuste de dosis en pacientes con TFG reducida 2

• Antidepresivos: También dirigidos al dolor neuropático con capacidad de reducir el consumo de opioides 1

Tercera Línea: Opioides (Solo para Dolor Irruptivo)

• Usar únicamente a la dosis efectiva más baja y por el tiempo más corto posible 1, 2
• Los pacientes con enfermedad arterial periférica avanzada tienen 60% más probabilidad de uso elevado de opioides 1
• Riesgos graves: sobredosis, dependencia, adicción, depresión, hiperalgesia y muerte 1
• El uso continuo de opioides (>2 prescripciones) está presente en 1 de cada 4 pacientes con enfermedad arterial periférica 1

Agentes Adyuvantes

• Ketamina en dosis bajas: 0.3 mg/kg IV durante 15 minutos proporciona eficacia analgésica comparable a morfina 2

  • Produce mayores efectos psico-perceptuales adversos pero menos eventos cardiovasculares que opioides 2
  • La ketamina perioperatoria en dosis bajas reduce el riesgo de dolor crónico post-quirúrgico 1

• Tramadol: Puede utilizarse como rescate oral, rectal o intravenoso 1

  • En instituciones donde está disponible, el metamizol debe usarse como analgésico de rescate de primera línea 1

Técnicas de Anestesia Regional (Componente Crítico)

Las técnicas regionales son superiores a los opioides sistémicos, reducen el consumo de opioides y disminuyen el riesgo de delirio 2

Opciones de Bloqueo Regional

• Bloqueos paravertebrales: Proporcionan excelente control del dolor con mejora en la función respiratoria 2

• Bloqueos de nervios periféricos:

  • Bloqueo femoral, bloqueo del plexo lumbar, o bloqueo de fascia iliaca suprainguinal 1
  • Pueden realizarse con catéteres continuos usando anestésicos locales de acción prolongada combinados con clonidina como adyuvante 1

• Anestesia epidural lumbar: Superior durante el movimiento, aunque los resultados son variables comparados con bloqueos periféricos 1, 2

• Bloqueos del plano serratus anterior (SAPB) y del plano erector espinal (ESPB): Alternativas seguras y efectivas con menores tasas de complicaciones 2

Precauciones con Anticoagulación

• Evaluar cuidadosamente los bloqueos neuroaxiales y de plexos en pacientes que reciben anticoagulantes para evitar complicaciones hemorrágicas 2
• Los bloqueos paravertebrales son más seguros que la epidural en pacientes con aspirina 2

Terapias Complementarias

• Infiltración local de la herida: Con anestésicos locales de acción prolongada por el cirujano 1

• Lidocaína intravenosa: Puede utilizarse como alternativa a la infiltración local 1

• Agonistas alfa-2 (Clonidina): Como adyuvante intraoperatorio para reducir el dolor postoperatorio 1

Advertencias Críticas

• No existe evidencia de que gabapentina, ketamina o técnicas de anestesia regional en las primeras 24 horas prevengan el dolor de miembro fantasma 1

• Óxido nitroso: Eficiente para dolor inducido por trauma sin efectos secundarios mayores, pero no hay datos específicos en trauma severo de extremidades 1

• Cilostazol: Tiene indicación clase I para tratamiento del dolor en enfermedad arterial periférica, aunque su beneficio es limitado 1

• Evitar combinación de AINEs con aspirina: Aumenta significativamente el riesgo de sangrado y complicaciones gastrointestinales 2, 4

Monitoreo y Ajustes

• Evaluación sistemática del dolor usando escalas validadas (NRS, VAS, VRS) es obligatoria para evaluar respuesta al tratamiento 1
• El 42% de pacientes mayores de 70 años reciben analgesia inadecuada a pesar de reportar dolor moderado-alto 2
• Ajustar dosis de gabapentinoides según función renal 2
• Reevaluar continuamente para transición temprana a vía oral 1