Riesgo de Bloqueo AV con Amlodipino
Evaluación del Riesgo Basada en la Evidencia
El amlodipino, como bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico, presenta un riesgo muy bajo de bloqueo atrioventricular (AV) en condiciones normales, pero este riesgo puede aumentar significativamente en contextos específicos de intoxicación aguda, interacciones medicamentosas, o cuando se pierde su selectividad vascular.
Perfil Electrofisiológico del Amlodipino en Uso Terapéutico
El amlodipino no altera la función del nodo sinoauricular ni la conducción atrioventricular en animales intactos o en humanos cuando se administra en dosis terapéuticas 1.
En pacientes con angina estable crónica, la administración intravenosa de 10 mg de amlodipino no alteró significativamente la conducción A-H y H-V ni el tiempo de recuperación del nodo sinusal después de la estimulación 1.
En ensayos clínicos con pacientes con angina, la terapia con amlodipino no alteró los intervalos electrocardiográficos ni produjo grados más altos de bloqueo AV 1.
Los estudios clínicos en los que se administró amlodipino en combinación con betabloqueantes a pacientes con hipertensión o angina no mostraron efectos adversos sobre los parámetros electrocardiográficos 1.
Diferenciación Crítica: Dihidropiridinas vs No-Dihidropiridinas
Los bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem) tienen efectos prominentes sobre el nodo AV y el nodo sinusal, mientras que el amlodipino tiene efectos dilatadores arteriales periféricos pero pocos o ningún efecto sobre el nodo AV o sinusal 2.
Las guías de la American Heart Association establecen que los bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos están contraindicados (Clase III: Daño) en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida debido a sus efectos depresores miocárdicos 2.
En contraste, las dihidropiridinas de segunda generación como el amlodipino tienen mayor selectividad por los canales de calcio en las células del músculo liso vascular y menor actividad depresora miocárdica 2.
Situaciones de Riesgo Aumentado
Intoxicación Aguda por Amlodipino
En casos de intoxicación severa por amlodipino, la dihidropiridina pierde su acción selectiva sobre el territorio vascular y puede deprimir el automatismo y la conducción del estímulo eléctrico cardíaco 3.
Se ha reportado un caso de un hombre joven con intoxicación severa por amlodipino que desarrolló bradiarritmias importantes, incluyendo ritmo auricular bajo, intervalo PR prolongado, bloqueo atrioventricular y bloqueo de rama izquierda 3.
Interacciones Medicamentosas con Inhibidores de CYP3A
La coadministración de inhibidores potentes de CYP3A (como itraconazol, claritromicina, o aprepitant) puede aumentar las concentraciones plasmáticas de amlodipino de manera significativa 1.
Se reportó un caso de un hombre de 73 años con bloqueo AV de primer grado que desarrolló bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach (Mobitz tipo I) 5 días después del inicio de aprepitant mientras tomaba amlodipino, con una puntuación de 6 en la Drug Interaction Probability Scale (causalidad: probable) 4.
La interacción farmacológica entre aprepitant y amlodipino se consideró responsable del deterioro del bloqueo AV, probablemente debido a la inhibición del metabolismo mediado por CYP3A del amlodipino por el aprepitant 4.
Evidencia en Poblaciones con Cardiopatía Estructural
Pacientes con Insuficiencia Cardíaca
En el estudio PRAISE-1 con 1,153 pacientes con insuficiencia cardíaca severa y fracciones de eyección menores al 30%, el amlodipino no aumentó la morbilidad o mortalidad cardiovascular 5.
El amlodipino redujo el riesgo combinado de eventos fatales y no fatales en un 31% (P=0.04) y disminuyó el riesgo de muerte en un 46% (P<0.001) en pacientes con miocardiopatía no isquémica 5.
En pacientes con disfunción ventricular izquierda isquémica severa y insuficiencia cardíaca leve a moderada, el amlodipino mejoró los síntomas, la capacidad de ejercicio y la función ventricular sin evidencia de efectos adversos sobre la conducción 6.
Comparación con Otros Antihipertensivos
En el estudio ALLHAT con 21,004 participantes seguidos durante una media de 5.0 años, el tratamiento con amlodipino no se asoció con una diferencia significativa en los eventos de anomalías de conducción en comparación con clortalidona (HR, 0.94; IC 95%, 0.81-1.09; P=0.42) 7.
En contraste, la randomización a lisinopril se asoció con una reducción significativa del 19% en las anomalías de conducción en comparación con clortalidona (HR, 0.81; IC 95%, 0.69-0.95; P=0.01) 7.
Consideraciones Clínicas Específicas
Pacientes con Bloqueo AV Preexistente
El bloqueo AV de primer grado preexistente no parece aumentar apreciablemente el riesgo de desarrollar bloqueo AV completo durante procedimientos de ablación, aunque se aconseja precaución 2.
Las guías establecen que el bloqueo AV de primer grado aislado y asintomático no requiere tratamiento ni monitoreo rutinario 8.
Uso Concomitante con Betabloqueantes
Se aconseja precaución para evitar la combinación de agentes bloqueadores del nodo AV que tienen una duración de acción más prolongada, ya que la bradicardia profunda puede desarrollarse si se administran en serie 2.
Sin embargo, los estudios clínicos han demostrado que el amlodipino administrado en combinación con betabloqueantes no produjo efectos adversos sobre los parámetros electrocardiográficos 1.
Algoritmo de Evaluación del Riesgo
Evaluar la dosis de amlodipino: Las dosis terapéuticas estándar (5-10 mg/día) tienen riesgo mínimo de bloqueo AV 1.
Revisar medicamentos concomitantes: Identificar inhibidores potentes de CYP3A (itraconazol, claritromicina, aprepitant, diltiazem) que pueden aumentar las concentraciones de amlodipino hasta un 60-77% 1, 4.
Evaluar la función cardíaca: En pacientes con insuficiencia cardíaca severa, el amlodipino es seguro y no aumenta el riesgo de bloqueo AV 5.
Considerar el contexto clínico: El riesgo de bloqueo AV es prácticamente inexistente en dosis terapéuticas, pero aumenta significativamente en intoxicación aguda 3.
Trampas Comunes a Evitar
No confundir el perfil de seguridad del amlodipino con el de los bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem), que sí tienen efectos significativos sobre la conducción AV 2.
No suspender el amlodipino innecesariamente en pacientes con bloqueo AV de primer grado asintomático, ya que no hay evidencia de que aumente el riesgo de progresión 1.
Monitorear cuidadosamente cuando se inician inhibidores de CYP3A en pacientes que ya toman amlodipino, especialmente si tienen bloqueo AV preexistente 4.