Amlodipine bei Herzinsuffizienz
Amlodipine sollte nicht routinemäßig zur Behandlung der Herzinsuffizienz eingesetzt werden, kann aber sicher bei Patienten mit Herzinsuffizienz verwendet werden, wenn eine Begleitindikation wie Hypertonie oder Angina pectoris besteht, die nicht ausreichend durch andere Medikamente kontrolliert wird. 1
Grundlegende Empfehlungen
Kalziumkanalblocker werden nicht als Routinebehandlung bei Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) empfohlen. 1 Die ACC/AHA-Leitlinien von 2013 klassifizieren dies als Klasse III-Empfehlung (kein Nutzen). 1
Amlodipine nimmt jedoch eine Sonderstellung unter den Kalziumkanalblockern ein:
Amlodipine hat neutrale Effekte auf Morbidität und Mortalität bei Herzinsuffizienz-Patienten gezeigt, im Gegensatz zu anderen Kalziumkanalblockern der ersten Generation, die schlechtere Outcomes verursachten. 1, 2
Amlodipine kann bei Herzinsuffizienz-Patienten zur Behandlung von Begleithypertonie oder ischämischer Herzkrankheit in Betracht gezogen werden, da es im Allgemeinen gut vertragen wird. 1, 3
Evidenz aus klinischen Studien
PRAISE-1 Studie (Primäre Evidenz)
Die PRAISE-1-Studie untersuchte 1153 Patienten mit schwerer chronischer Herzinsuffizienz (NYHA III-IV, Ejektionsfraktion <30%):
Amlodipine hatte keinen Effekt auf den primären kombinierten Endpunkt aus Gesamtmortalität und kardialer Morbidität (39% Amlodipine vs. 42% Placebo, p=0,31). 2, 4
Die Gesamtmortalität zeigte einen nicht-signifikanten Trend zur Reduktion (33% vs. 38%, 16% Risikoreduktion, p=0,07). 2, 4
In der Subgruppenanalyse bei Patienten mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie zeigte sich eine 46%ige Mortalitätsreduktion (p<0,001). 4
PRAISE-2 Studie (Widersprüchliche Evidenz)
Die PRAISE-2-Studie wurde speziell durchgeführt, um die Hypothese aus PRAISE-1 bei nicht-ischämischer Kardiomyopathie zu testen:
1654 Patienten mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie zeigten keinen Mortalitätsvorteil mit Amlodipine (Hazard Ratio: 1,09; 95% CI: 0,92-1,29; p=0,33). 5
Die kombinierte Analyse beider Studien ergab keinen signifikanten Effekt auf die Mortalität (Hazard Ratio: 0,97; 95% CI: 0,83-1,13). 5
Beide Studien beobachteten höhere Raten von peripheren Ödemen und Lungenödemen unter Amlodipine. 5
Klinische Anwendung
Indikationen bei Herzinsuffizienz
Die primäre Indikation für Amlodipine bei Herzinsuffizienz ist eine Begleit-Hypertonie oder Angina pectoris, die nicht ausreichend durch Nitrate und Betablocker kontrolliert wird. 3
Überwachung
Der Blutdruck sollte in den ersten 3 Monaten engmaschig überwacht werden, da in diesem Zeitraum die stärksten blutdrucksenkenden Effekte auftreten. 3, 6
Achten Sie auf Zeichen von Flüssigkeitsretention, insbesondere periphere Ödeme und Lungenödeme. 5
Wichtige Einschränkungen
Amlodipine bietet keinen funktionellen oder Überlebensvorteil bei Herzinsuffizienz-Patienten – es zeigt lediglich keine Verschlechterung. 1 Die Leitlinien von 1995 stellten bereits fest, dass solche Risiken möglicherweise nicht mit Amlodipine einhergehen, was weitere Evaluierung erforderte. 1
Bei Patienten mit HFpEF (erhaltene Ejektionsfraktion) gibt es keine überzeugenden Daten, dass Amlodipine Morbidität oder Mortalität reduziert, obwohl es zur Behandlung von Begleit-Hypertonie verwendet werden kann. 1
Vorsichtsmaßnahmen
Amlodipine sollte immer in Kombination mit leitliniengerechter Herzinsuffizienz-Therapie (ACE-Hemmer/ARB, Betablocker, Diuretika, Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten) verwendet werden. 1, 2
Vermeiden Sie Amlodipine als Monotherapie oder als primäre Behandlung der Herzinsuffizienz. 1
Bei älteren Patienten besteht ein erhöhtes Risiko für orthostatische Hypotonie, Stürze und Synkopen, besonders in Kombination mit anderen blutdrucksenkenden Medikamenten. 6
Zusammenfassung der Evidenzqualität
Die widersprüchlichen Ergebnisse zwischen PRAISE-1 und PRAISE-2 unterstreichen, dass Subgruppenanalysen mit Vorsicht interpretiert werden müssen. 5 Die PRAISE-2-Studie, die speziell die vielversprechende Subgruppe aus PRAISE-1 untersuchte, konnte den Nutzen nicht bestätigen, was die Notwendigkeit großer Vorsicht bei der Interpretation von Subgruppenbefunden demonstriert. 5
Die aktuelle Evidenz unterstützt Amlodipine als sicheren, aber nicht vorteilhaften Zusatz bei Herzinsuffizienz-Patienten mit Begleitindikationen, nicht als primäre Herzinsuffizienz-Therapie. 1, 3, 2