Solución Hartmann 1000 cc IV cada 12 horas en paciente con cirrosis hepática y lesión renal aguda
La solución de Hartmann (Ringer Lactato) NO es la primera elección para reposición de volumen en pacientes con cirrosis hepática y lesión renal aguda; se debe preferir albúmina humana al 20-25% como expansor de volumen en este contexto clínico específico.
Manejo de líquidos en cirrosis con lesión renal aguda
Diagnóstico y estadificación de la lesión renal aguda
La lesión renal aguda (LRA) en cirrosis se diagnostica cuando la creatinina sérica aumenta ≥0.3 mg/dL en 48 horas o ≥50% del valor basal, o cuando el gasto urinario es <0.5 mL/kg/h por >6 horas 1.
La estadificación según criterios KDIGO modificados para cirrosis incluye: Estadio 1 (aumento 1.5-1.9 veces el basal), Estadio 2 (aumento 2.0-2.9 veces), y Estadio 3 (aumento ≥3.0 veces o creatinina ≥4.0 mg/dL) 1.
Un valor de creatinina sérica ≥1.5 mg/dL es predictor de progresión de LRA y mayor mortalidad a corto plazo en pacientes cirróticos 1.
Manejo inicial de la lesión renal aguda
Cuando se diagnostica LRA, se deben suspender inmediatamente los diuréticos, descontinuar AINEs, tratar la causa precipitante, y reponer las pérdidas de líquidos administrando albúmina 1 g/kg/día por 2 días si la creatinina sérica muestra duplicación del valor basal 1.
La investigación debe dirigirse a determinar la causa de la LRA: hipovolemia (la causa más común, responde a volumen), necrosis tubular aguda, síndrome hepatorrenal con LRA (falla renal funcional que persiste a pesar de reposición de volumen), o causas posrenales 1.
Se requiere búsqueda rigurosa de infección en todos los pacientes con LRA, incluyendo paracentesis diagnóstica para evaluar peritonitis bacteriana espontánea, hemocultivos, urocultivos y radiografía de tórax 1.
Por qué albúmina y no cristaloides
La albúmina al 20-25% es el expansor de volumen de elección en pacientes cirróticos con LRA porque expande efectivamente el volumen circulante central, mientras que los cristaloides (incluyendo Hartmann) se acumulan preferentemente en el compartimento no central (ascitis, edema) 2.
En pacientes con peritonitis bacteriana espontánea y creatinina sérica elevada o en aumento, se recomienda infusión de 1.5 g/kg de albúmina dentro de las 6 horas del diagnóstico, seguido de 1 g/kg en el día 3 1.
Cuando la creatinina sérica permanece mayor del doble del valor basal a pesar de las medidas iniciales, se debe iniciar tratamiento para síndrome hepatorrenal-LRA con albúmina 1 g/kg IV el día 1 seguido de 20-40 g diarios junto con agentes vasoconstrictores 1.
Consideraciones sobre cristaloides en cirrosis
Los pacientes con cirrosis tienen sobrecarga total de líquido extracelular pero hipovolemia circulante central efectiva, lo que resulta en una respuesta anormal a la carga de líquidos que expande principalmente su compartimento sanguíneo no central 2.
Las soluciones coloides, particularmente la albúmina, son las más indicadas en estos pacientes porque la respuesta a la carga de líquidos con cristaloides en cirrosis avanzada es anormal 2.
La hiponatremia hipovolémica (por diuréticos excesivos) requiere expansión del volumen plasmático con solución salina normal y suspensión de diuréticos, pero esta es una situación específica diferente al manejo general de LRA en cirrosis 1.
Algoritmo de manejo de líquidos
- Suspender diuréticos y AINEs inmediatamente 1
- Evaluar estado de volumen mediante examen físico, gasto urinario, signos vitales, y cuando esté indicado, ecocardiografía o PVC 1
- Administrar albúmina 1 g/kg/día por 2 días si creatinina duplica el basal 1
- Si creatinina permanece >2 veces el basal: iniciar albúmina 1 g/kg día 1, luego 20-40 g/día más vasoconstrictores (terlipresina como primera línea) 1
- Monitorizar creatinina sérica, electrolitos, y gasto urinario diariamente 1
Trampas comunes a evitar
No usar cristaloides como primera línea en LRA con cirrosis: la respuesta hemodinámica es inadecuada y puede empeorar la ascitis sin mejorar la perfusión renal 2.
No continuar diuréticos durante LRA: incluso dosis bajas pueden empeorar la función renal 1.
No ignorar la búsqueda de infección: la sepsis es una causa frecuente de LRA en cirrosis y requiere antibióticos de amplio espectro 1.
No usar solución salina hipertónica (3%) excepto en hiponatremia sintomática severa aguda: puede empeorar la sobrecarga de volumen 1.
Recomendación específica para el caso
En lugar de Hartmann 1000 cc IV cada 12 horas, se debe administrar albúmina humana al 20-25% según el protocolo descrito: 1 g/kg el primer día, seguido de 20-40 g diarios, ajustando según respuesta de creatinina sérica y estado de volumen 1. Si existe hipovolemia verdadera documentada (hemorragia, pérdidas gastrointestinales), la reposición inicial puede incluir cristaloides, pero la albúmina sigue siendo preferible en el contexto de cirrosis con LRA 3, 4.