Is physiological solution (0.9% saline) or Hartmann's solution preferred for fluid resuscitation in a patient with cirrhosis of the liver and renal lesions?

Recomendación de Fluidos en Cirrosis con Lesión Renal

En pacientes con cirrosis hepática y lesión renal que requieren expansión de volumen, se prefiere solución salina normal (0.9%) o coloides (especialmente albúmina) sobre la solución de Hartmann (Ringer lactato). 1

Fundamento de la Recomendación

Preferencia por Solución Salina o Coloides

Las guías internacionales establecen que cuando hay creatinina sérica elevada (>150 mmol/L o >120 mmol/L y en aumento) en pacientes cirróticos, se debe realizar expansión de volumen con coloides (haemaccel, gelofusine, voluven) o solución salina normal. 1

La solución salina y los coloides mencionados contienen concentraciones de sodio equivalentes a solución salina normal (154 mmol/L), lo cual es apropiado para estos pacientes. 1

Por Qué Evitar Hartmann en Este Contexto

La solución de Hartmann contiene lactato, que requiere metabolismo hepático para su conversión. En pacientes con cirrosis avanzada y disfunción renal:

• El metabolismo hepático del lactato está comprometido, lo que puede resultar en acumulación de lactato y acidosis láctica 2, 3
• La función renal deteriorada limita aún más la capacidad de compensar alteraciones ácido-base 2, 3
• Las guías específicamente mencionan solución salina como opción aceptable, sin mencionar soluciones balanceadas 1

Algoritmo de Manejo Según Función Renal

Creatinina Normal con Sodio Sérico 126-135 mmol/L

• Continuar diuréticos y observar electrolitos 1
• No se requiere expansión de volumen 1

Creatinina Elevada (>150 mmol/L o >120 mmol/L y en aumento)

• Suspender diuréticos inmediatamente 1
• Administrar expansión de volumen con coloides o solución salina 1
• Evitar aumentar el sodio sérico >12 mmol/L en 24 horas para prevenir mielinólisis pontina central 1

Consideraciones con Hiponatremia Severa (Sodio <120 mmol/L)

• Suspender diuréticos 1
• Realizar expansión de volumen con coloide o solución salina 1
• Precaución extrema con la velocidad de corrección del sodio 1

Opciones de Coloides Preferidos

La albúmina es el coloide de elección en pacientes cirróticos con lesión renal, ya que:

• Reduce la incidencia de síndrome hepatorrenal 1
• Mejora la respuesta a diuréticos y reduce días de hospitalización 1
• En paracentesis de gran volumen, se recomienda 6-8 g de albúmina por litro de ascitis drenada 1
• Para peritonitis bacteriana espontánea en pacientes de alto riesgo (bilirrubina >4 mg/dL o creatinina >1 mg/dL): 1.5 g/kg al diagnóstico y 1 g/kg al tercer día 1

Trampas Comunes a Evitar

Trampa #1: Restricción hídrica inapropiada

• La restricción de líquidos solo está indicada si el sodio sérico es <125 mmol/L con hipervolemia clínica 1
• En pacientes con función renal deteriorada, la restricción puede empeorar la hipovolemia efectiva 1

Trampa #2: Corrección rápida del sodio

• Nunca aumentar el sodio sérico >12 mmol/L en 24 horas por riesgo de mielinólisis pontina central, especialmente en candidatos a trasplante 1

Trampa #3: Uso de soluciones hipotónicas

• Evitar soluciones hipotónicas que pueden empeorar la hiponatremia 1
• La solución salina normal (isotónica) es más segura en este contexto 1

Trampa #4: Continuar diuréticos con creatinina elevada

• Los diuréticos deben suspenderse cuando la creatinina está >150 mmol/L o aumentando >120 mmol/L 1
• Es preferible tener ascitis con función renal normal que desarrollar insuficiencia renal irreversible 1

Monitoreo Esencial

Durante la expansión de volumen, monitorear:

• Sodio sérico cada 24 horas para evitar corrección excesivamente rápida 1
• Creatinina sérica diariamente para evaluar respuesta renal 2, 3
• Peso diario para evaluar balance de líquidos 1
• Signos clínicos de sobrecarga de volumen (edema pulmonar, empeoramiento de ascitis) 4, 5