What is the protocol for using Transcranial Direct Current Stimulation (TDCS) in a patient with transverse myelitis 3 weeks after onset?

Tata Cara TDCS (Transcranial Direct Current Stimulation)

Untuk pasien dengan transverse myelitis 3 minggu setelah onset, TDCS TIDAK direkomendasikan sebagai terapi karena tidak ada bukti yang mendukung penggunaannya untuk kondisi ini, dan prioritas utama harus fokus pada terapi imunosupresif agresif yang terbukti menurunkan morbiditas dan mortalitas.

Mengapa TDCS Tidak Sesuai untuk Transverse Myelitis

• TDCS adalah teknik neuromodulasi yang menargetkan korteks serebral untuk mengubah eksitabilitas neuronal, bukan untuk lesi medula spinalis seperti pada transverse myelitis 1
• Bukti penggunaan TDCS terbatas pada kondisi neurologis seperti stroke, disfagia, multiple sclerosis, dan gangguan penggunaan zat, bukan untuk myelopati akut 1
• Pada fase akut transverse myelitis (3 minggu setelah onset), terapi yang terbukti efektif adalah methylprednisolone dosis tinggi 1g IV harian selama 3-5 hari, dikombinasikan dengan IVIG 2g/kg selama 5 hari untuk kasus sedang hingga berat 1, 2

Protokol Standar TDCS (Untuk Indikasi yang Tepat)

Jika TDCS akan digunakan untuk kondisi yang sesuai (seperti rehabilitasi stroke atau multiple sclerosis), berikut protokol standarnya:

Parameter Stimulasi

• Intensitas: 2 mA adalah standar yang digunakan dalam 21 dari 34 studi TDCS 1, 3
• Durasi per sesi: 20 menit 1, 3
• Jumlah sesi: 8-14 sesi adalah yang paling umum digunakan (24% dari semua studi) 1, 3
• Frekuensi: Sekali atau dua kali sehari dengan interval minimal 3 jam antar sesi 3
• Jadwal: Setiap hari atau setiap hari alternatif 3

Perangkat dan Elektroda

• Tipe perangkat: Constant current stimulator 1
• Material elektroda: Harus dispesifikasikan (biasanya spons yang dibasahi saline) 1
• Ukuran elektroda: Harus dilaporkan untuk menghitung current density 1
• Penempatan elektroda: Bergantung pada target (misalnya, anodal di motor cortex untuk fungsi motorik) 1
• Ramping: Intensitas harus dinaikkan dan diturunkan secara bertahap di awal dan akhir stimulasi 1

Target Stimulasi

• Untuk rehabilitasi motorik: Dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC) kiri atau kanan adalah target paling umum 1
• Definisi target: Dapat anatomis atau fungsional, menggunakan pencitraan struktural atau neurofisiologi 1
• Individualisasi: Keputusan menggunakan target umum atau individual harus dijelaskan dengan rasional 1

Protokol Keamanan

• Efek samping umum: Sensasi kesemutan ringan (70.6%), kelelahan sedang (35.3%), gatal ringan (30.4%) 4
• Efek samping jarang: Sakit kepala (11.8%), mual (2.9%), insomnia (0.98%) 4
• Monitoring: Tidak ada sesi yang memerlukan penghentian dalam studi dengan 567 sesi TDCS 4
• Kontraindikasi: Harus dievaluasi sebelum memulai (riwayat kejang, implan logam di kepala) 5

Protokol Pemantauan

• Blinding: Studi harus menggunakan double-blind dengan sham stimulation yang tepat 1
• Pengukuran outcome: Harus standar dan tervalidasi (misalnya, Fugl-Meyer Assessment untuk fungsi motorik) 1
• Follow-up: Meskipun 71% studi tidak memiliki follow-up, efek dapat bertahan 3-6 bulan 3

Administrasi di Rumah (Jika Sesuai)

• Telehealth support: Dapat dilakukan dengan supervisi jarak jauh menggunakan platform telemedicine 6, 7
• Adherence: Protokol home-based menunjukkan adherence 95% (19 dari 20 pasien menyelesaikan minimal 8 dari 10 sesi) 7
• Keamanan: Tidak ada adverse events dilaporkan dalam 192 sesi yang disupervisi jarak jauh 7
• Pelatihan: Memerlukan satu kunjungan rumah untuk pelatihan awal 6

Peringatan Penting

• Jangan gunakan TDCS sebagai pengganti terapi standar: Untuk transverse myelitis, terapi imunosupresif adalah prioritas utama dan tidak boleh ditunda 1, 2
• Timing kritis: Keterlambatan >2 minggu dalam memulai terapi imunosupresif untuk transverse myelitis dikaitkan dengan prognosis buruk 2
• Evaluasi neurologis: Konsultasi neurologi harus segera dilakukan untuk transverse myelitis 1, 2
• MRI spine: Harus dilakukan dengan potongan aksial tipis untuk mendeteksi lesi 1, 2, 8

Kesimpulan Klinis untuk Kasus Ini

Untuk pasien dengan transverse myelitis 3 minggu setelah onset, fokus harus pada:

• Methylprednisolone 1g IV harian selama 3-5 hari 1, 2
• IVIG 2g/kg selama 5 hari untuk kasus dengan kelemahan atau perubahan sensorik signifikan 1, 2
• Plasma exchange jika tidak responsif terhadap kortikosteroid dan IVIG 2
• Evaluasi untuk urinary retention dan konstipasi 1
• Pemeriksaan aquaporin-4 IgG untuk menyingkirkan neuromyelitis optica spectrum disorder 1, 2, 8

TDCS tidak memiliki peran dalam manajemen akut atau subakut transverse myelitis dan tidak boleh dipertimbangkan sebagai alternatif terapi standar yang menyelamatkan jiwa.