What are the current recommendations for managing cardiovascular disease, including lifestyle modifications and medical therapy, in patients with conditions such as high blood pressure, high cholesterol, coronary artery disease, heart failure, and atrial fibrillation?

Nouvelles recommandations en cardiologie

La prévention primaire des maladies cardiovasculaires repose avant tout sur la promotion d'un mode de vie sain tout au long de la vie, complétée par un traitement pharmacologique ciblé selon l'évaluation du risque individuel. 1

Prévention primaire : Modifications du mode de vie

Activité physique

• Objectif : Au moins 150 minutes par semaine d'activité physique d'intensité modérée ou 75 minutes d'activité vigoureuse 1
• L'entraînement en résistance 2 jours par semaine est recommandé en complément 1
• L'évaluation du risque par l'historique d'activité physique ou un test d'effort guide la prescription 1

Alimentation

• Privilégier les légumes, fruits, noix, céréales complètes, protéines maigres et poisson 1
• Minimiser les graisses trans, viandes rouges transformées, glucides raffinés et boissons sucrées 1
• Réduire les graisses saturées à <7% des calories totales et le cholestérol à <200 mg/jour 1
• Ajouter 2 g/jour de stanols/stérols végétaux et 10 g/jour de fibres visqueuses pour réduire davantage le LDL-C 1

Gestion du poids

• Objectif : IMC entre 18,5 et 24,9 kg/m² et tour de taille <89 cm (femmes) ou <102 cm (hommes) 1
• L'objectif initial de perte de poids devrait être de 5 à 10% du poids de base 1

Tabagisme

• Interroger sur le statut tabagique à chaque visite et conseiller l'arrêt à tous les utilisateurs 1
• Proposer un counseling, un plan d'arrêt et une pharmacothérapie (substituts nicotiniques, bupropion) 1
• Éviter l'exposition à la fumée secondaire 1

Évaluation du risque cardiovasculaire

Pour les adultes de 40 à 75 ans, effectuer une estimation du risque ASCVD à 10 ans et une discussion clinicien-patient avant d'initier une thérapie pharmacologique 1

• Évaluer les facteurs de risque supplémentaires pour guider les décisions chez certains individus 1
• Le score calcique coronarien peut aider à la prise de décision 1

Gestion de l'hypertension artérielle

Objectifs tensionnels

• Objectif général : <140/90 mmHg pour la plupart des patients 1
• Objectif plus strict <130/80 mmHg raisonnable pour les patients à haut risque cardiovasculaire (maladie cardiovasculaire clinique, diabète, IRC ou risque ASCVD à 10 ans ≥15%) 1
• Pour les patients diabétiques : <140/90 mmHg minimum, <130/80 mmHg si réalisable sans charge thérapeutique excessive 1

Traitement pharmacologique

Pour PA ≥140/90 mmHg : Initier rapidement un traitement pharmacologique en plus des modifications du mode de vie 1

Stratégie thérapeutique par étapes :

1. Patients non-noirs : Débuter avec un IECA ou ARA à faible dose 1, 2
2. Ajouter un inhibiteur calcique dihydropyridine (DHP-CCB) 1, 2
3. Augmenter à dose maximale 1, 2
4. Ajouter un diurétique thiazidique/de type thiazidique 1, 2
5. Si résistant : Ajouter spironolactone 25-50 mg/jour comme agent de quatrième ligne préféré 1, 2

Pour les patients noirs : Débuter avec ARA + DHP-CCB ou DHP-CCB + diurétique thiazidique 1, 2

Cas particuliers

• Pour PA ≥160/100 mmHg : Initier immédiatement deux médicaments ou une combinaison en pilule unique 1
• Augmenter l'hydrochlorothiazide à 25 mg/jour (dose thérapeutique standard) si utilisé 2
• Surveiller la kaliémie, la créatinine/DFGe lors de l'utilisation d'IECA, ARA ou diurétiques 1, 2

Gestion des dyslipidémies

Objectifs lipidiques

• LDL-C <100 mg/dL pour tous les patients avec maladie cardiovasculaire établie 1
• Réduction supplémentaire à <70 mg/dL raisonnable pour les patients à très haut risque 1
• Si triglycérides ≥200 mg/dL : non-HDL-C <130 mg/dL 1

Traitement pharmacologique

Les statines doivent être prescrites en l'absence de contre-indications, à dose suffisante pour réduire le LDL-C d'au moins 30% 1

Algorithme thérapeutique :

1. Initier une statine comme traitement de première ligne 1
2. Si objectif non atteint : Intensifier avec statine plus puissante ou dose plus élevée 1
3. Si toujours insuffisant : Ajouter ézétimibe, séquestrant des acides biliaires ou niacine 1
4. Pour triglycérides ≥500 mg/dL : Ajouter un fibrate pour prévenir la pancréatite 1

Traitement antiplaquettaire en prévention secondaire

Syndrome coronarien aigu et intervention coronarienne percutanée

Double antiagrégation plaquettaire (DAPT) avec aspirine + inhibiteur P2Y12 pendant 12 mois après SCA ou pose de stent 1

Choix de l'inhibiteur P2Y12 :

• Prasugrel (dose de charge 60 mg, puis 10 mg/jour) ou ticagrelor (dose de charge 180 mg, puis 90 mg deux fois/jour) préférés au clopidogrel 1
• Clopidogrel (dose de charge 600 mg, puis 75 mg/jour) uniquement si prasugrel ou ticagrelor non disponibles ou contre-indiqués 1

Durée selon le type de stent :

• Stent métallique nu : 1 mois 1
• Stent à élution de sirolimus : 3 mois 1
• Stent à élution de paclitaxel : 6 mois 1

Prévention secondaire à long terme

• Aspirine 75-162 mg/jour indéfiniment pour tous les patients avec maladie coronarienne, sauf contre-indication 1
• Clopidogrel 75 mg/jour comme alternative si intolérance ou allergie à l'aspirine 1

Blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone

Les IECA doivent être initiés et poursuivis indéfiniment chez tous les patients avec FEVG ≤40%, hypertension, diabète ou IRC, sauf contre-indication 1

• Pour les patients à faible risque avec FEVG normale et facteurs de risque bien contrôlés après revascularisation, l'utilisation d'IECA peut être considérée comme optionnelle 1
• Les ARA sont recommandés comme alternative chez les patients intolérants aux IECA 1

Gestion du diabète de type 2

Objectifs glycémiques

• HbA1c cible de 7% peut être considérée pour la plupart des patients 1
• Objectifs moins stricts raisonnables pour les patients avec antécédents d'hypoglycémie sévère, espérance de vie limitée, complications avancées ou comorbidités importantes 1

Traitement pharmacologique

La metformine est le traitement de première ligne efficace si non contre-indiquée 1

• Si traitement supplémentaire nécessaire : Considérer un inhibiteur SGLT-2 ou un agoniste des récepteurs GLP-1 1
• Les modifications du mode de vie (amélioration alimentaire, exercice) sont cruciales 1

Insuffisance cardiaque

Traitement pharmacologique essentiel

Les bêta-bloquants sont recommandés comme composante essentielle pour soulager l'angine et réduire la morbidité et mortalité 1

Les IECA sont recommandés chez les patients avec IC symptomatique ou dysfonction VG asymptomatique post-infarctus pour améliorer les symptômes et réduire la morbidité et mortalité 1

• Un ARA comme alternative si intolérance aux IECA 1
• Un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) recommandé chez les patients symptomatiques malgré IECA et bêta-bloquant pour réduire la morbidité et mortalité 1

Dispositifs

• Défibrillateur implantable recommandé pour les patients avec IC symptomatique et FEVG <35% pour réduire le risque de mort subite 1
• Resynchronisation cardiaque (CRT) recommandée pour les patients symptomatiques en rythme sinusal avec QRS ≥150 ms et morphologie de bloc de branche gauche, FEVG <35% malgré traitement optimal 1

Fibrillation auriculaire

Anticoagulation avec warfarine (INR 2,0-3,0) recommandée pour la fibrillation auriculaire paroxystique ou chronique 1

• L'utilisation concomitante de warfarine avec aspirine et/ou clopidogrel augmente le risque hémorragique et nécessite une surveillance étroite 1

Réadaptation cardiaque

Après pontage coronarien ou ICP pour infarctus, la participation à un programme de réadaptation cardiaque est recommandée pour améliorer les résultats 1

Les mesures de prévention secondaire, incluant traitement médical et modifications du mode de vie, doivent être initiées et renforcées après revascularisation myocardique 1

Approche multidisciplinaire

Une approche de soins en équipe est une stratégie efficace pour la prévention des maladies cardiovasculaires 1

• Les cliniciens doivent évaluer les déterminants sociaux de la santé affectant les individus pour guider les décisions thérapeutiques 1
• La gestion complète du profil de risque et la prise en charge multidisciplinaire, incluant le traitement des comorbidités majeures (hypertension, dyslipidémie, diabète, anémie, obésité), l'arrêt du tabac et les modifications du mode de vie sont recommandées 1