Frecuencia Cardíaca Umbral para Betabloqueadores Intravenosos en Fibrilación Auricular
No existe un umbral de frecuencia cardíaca específico establecido en las guías para iniciar betabloqueadores intravenosos en fibrilación auricular; la decisión se basa en la estabilidad hemodinámica del paciente y la presencia de respuesta ventricular rápida sintomática, no en un número específico de latidos por minuto.
Indicaciones Basadas en Estabilidad Hemodinámica
Las guías de la ACC/AHA/HRS establecen que los betabloqueadores intravenosos están recomendados (Clase I) para disminuir la respuesta ventricular rápida en pacientes hemodinámicamente estables 1. La decisión no se basa en un umbral numérico específico, sino en:
- Estabilidad hemodinámica: Los betabloqueadores IV son la primera línea cuando el paciente está estable 1
- Ausencia de contraindicaciones: No debe haber insuficiencia cardíaca descompensada, hipotensión, o broncoespasmo 1
- Presencia de respuesta ventricular rápida (RVR): Aunque no se define un número exacto, típicamente se considera RVR cuando la frecuencia ventricular es >100-110 lpm 1
Contextos Clínicos Específicos
Síndrome Coronario Agudo
Los betabloqueadores IV están recomendados (Clase I) para controlar RVR en pacientes con SCA sin insuficiencia cardíaca, inestabilidad hemodinámica o broncoespasmo 1. En este contexto, el control de la frecuencia es prioritario para reducir el consumo miocárdico de oxígeno 1.
Insuficiencia Cardíaca
- Con función preservada (HFpEF): Los betabloqueadores IV son recomendados (Clase I) con precaución en pacientes sin congestión evidente o hipotensión 1
- Con función reducida (HFrEF): Se debe usar con extrema precaución en presencia de congestión evidente, hipotensión o descompensación 1
- Inestabilidad hemodinámica con IC: Preferir digoxina IV o amiodarona IV sobre betabloqueadores 1
Objetivos de Frecuencia Cardíaca
Aunque no hay un umbral para iniciar tratamiento, las guías sugieren objetivos de control:
- Control estricto: Frecuencia en reposo <80 lpm (Clase IIa) para manejo sintomático 1
- Control permisivo: Frecuencia en reposo <110 lpm puede ser razonable en pacientes asintomáticos con función ventricular preservada (Clase IIb) 1
- Rango óptimo según ESC: 60-100 lpm, con evidencia que hasta 110 lpm puede ser aceptable 1
Consideraciones Prácticas de Dosificación
Metoprolol IV
- Dosis inicial: 2.5-5 mg IV en bolo durante 2 minutos, hasta 3 dosis 1
- Inicio de acción: 5 minutos 1
- Eficacia: Mayor tasa de control en pacientes sin betabloqueadores crónicos (56.1% vs 42.4%) 2
Esmolol IV
- Dosis de carga: 500 mcg/kg IV durante 1 minuto 1
- Mantenimiento: 60-200 mcg/kg/min IV 1
- Ventaja: Vida media ultracorta, útil en estados de alto tono adrenérgico (postoperatorio) 1
Advertencias Críticas
Contraindicaciones absolutas para betabloqueadores IV (Clase III: Daño):
- Insuficiencia cardíaca descompensada 1
- Hipotensión significativa 1
- Broncoespasmo activo o asma 1
- Síndrome de preexcitación (WPW) con FA preexcitada 1
Algoritmo de Decisión
Evaluar estabilidad hemodinámica:
- Si inestable → cardioversión eléctrica inmediata 1
- Si estable → proceder al paso 2
Verificar ausencia de contraindicaciones:
- IC descompensada, hipotensión, broncoespasmo, WPW → considerar alternativas (digoxina, amiodarona) 1
- Sin contraindicaciones → betabloqueador IV es primera línea
Administrar betabloqueador IV sin esperar umbral específico de frecuencia si hay RVR sintomática 1
Monitorizar respuesta: