What is IgG (Immunoglobulin G) avidity and when is treatment necessary for a potentially immunocompromised adult patient with suspected Toxoplasma gondii infection?

Aviditas IgG Toxoplasma dan Indikasi Pengobatan

Definisi Aviditas IgG

Aviditas IgG adalah ukuran kekuatan ikatan agregat dari campuran antibodi IgG poliklonal terhadap berbagai epitop protein antigen, yang secara bertahap meningkat dalam 6 bulan setelah infeksi primer. 1

• Aviditas IgG menggambarkan maturasi respons imun yang terjadi seiring waktu setelah infeksi akut 1
• Parameter ini sangat berguna untuk memperkirakan waktu akuisisi infeksi dan mengidentifikasi infeksi primer Toxoplasma gondii selama kehamilan 1
• Tes aviditas IgG telah disetujui oleh FDA dan saat ini dilakukan oleh beberapa laboratorium non-referensi 2

Interpretasi Hasil Tes Aviditas IgG

Aviditas Tinggi (High Avidity)

• Aviditas IgG tinggi memungkinkan untuk mengeksklusi infeksi baru (kurang dari 4 bulan) dengan nilai prediktif positif 100% untuk mengkonfirmasi toksoplasmosis laten 3
• Hasil aviditas tinggi menunjukkan infeksi kronis yang diperoleh di masa lalu, bukan infeksi akut 1, 3
• Semua tes komersial menunjukkan spesifisitas 100% untuk aviditas tinggi dalam mengkonfirmasi infeksi laten 3

Aviditas Rendah (Low Avidity)

• Aviditas IgG rendah menunjukkan kemungkinan infeksi baru, tetapi tidak dapat mengeksklusi infeksi yang lebih lama 1
• Penting dicatat bahwa aviditas IgG rendah dapat menetap selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun setelah infeksi primer pada beberapa kasus 2
• Nilai prediktif negatif untuk aviditas tinggi berkisar dari 99,2% hingga 95,3%, menunjukkan bahwa toksoplasmosis akut tidak dapat didiagnosis secara andal hanya berdasarkan aviditas IgG rendah 3
• Aviditas rendah saja tidak cukup untuk diagnosis definitif dan umumnya memerlukan panel tes komprehensif 2

Kapan Perlu Diobati

Pasien Dewasa Immunocompromised

Pada pasien dewasa dengan imunosupresi yang memiliki jumlah CD4+ <100 sel/µL dan seropositif Toxoplasma, profilaksis harus dimulai terlepas dari hasil aviditas IgG 2

Profilaksis Primer

• Pasien seropositif Toxoplasma dengan CD4+ <100 sel/µL harus menerima profilaksis terhadap ensefalitis toksoplasma 2
• Regimen yang direkomendasikan: TMP-SMZ double-strength tablet dosis harian, yang efektif terhadap toksoplasmosis dan PCP 2
• Alternatif jika tidak toleran TMP-SMZ: dapsone-pyrimethamine 2
• Atovaquone dengan atau tanpa pyrimethamine juga dapat dipertimbangkan 2

Penghentian Profilaksis Primer

• Profilaksis dapat dihentikan pada pasien yang merespons HAART dengan peningkatan CD4+ >200 sel/µL selama >3 bulan 2
• Profilaksis harus dimulai kembali jika CD4+ menurun ke <100-200 sel/µL 2

Pengobatan Infeksi Aktif (Ensefalitis Toksoplasma)

• Pasien yang telah menyelesaikan terapi awal untuk ensefalitis toksoplasma harus menerima terapi supresif seumur hidup (profilaksis sekunder) kecuali terjadi rekonstusi imun akibat HAART 2
• Kombinasi pyrimethamine plus sulfadiazine dan leucovorin sangat efektif untuk terapi supresif 2

Wanita Hamil

Pengobatan pada wanita hamil ditentukan oleh bukti infeksi akut selama kehamilan, bukan semata-mata berdasarkan hasil aviditas IgG 2, 4

Indikasi Pengobatan

• Bukti serologis infeksi akut primer yang diperoleh selama kehamilan atau sangat dekat dengan konsepsi 2
• Pengobatan dini (dalam 3 minggu setelah serokonversi maternal) dapat mengurangi risiko transmisi maternal-fetal sebesar 52% 4
• Risiko transmisi maternal-fetal sekitar 15% pada 3 bulan gestasi, meningkat menjadi 44% pada 26 minggu dan 71% pada 37 minggu 4

Tidak Perlu Pengobatan

• Wanita dengan bukti infeksi kronis T. gondii yang diperoleh di masa lalu sebelum kehamilan (tanpa kondisi imunosupresi) 2
• Risiko reaktivasi infeksi kronis selama kehamilan mendekati nol kecuali wanita tersebut immunocompromised atau menggunakan obat imunosupresan 2

Bayi Baru Lahir

Bayi dengan toksoplasmosis kongenital definitif (IgG positif DAN IgM atau IgA positif) harus diobati terlepas dari hasil aviditas IgG 2

Regimen Pengobatan

• Pyrimethamine plus sulfadiazine selama 2 bulan pertama (atau 6 bulan jika ada dilatasi ventrikel atau kalsifikasi intrakranial) 2
• Diikuti dengan pyrimethamine plus sulfadoxine untuk total durasi pengobatan 12 bulan 2
• Leucovorin diberikan bersamaan untuk mencegah toksisitas sumsum tulang 2

Interpretasi Aviditas pada Bayi

• Bayi dengan toksoplasmosis kongenital yang memiliki aviditas rendah memiliki risiko 15 kali lipat lebih tinggi untuk mengembangkan toksoplasmosis kongenital dibandingkan dengan bayi dengan aviditas tinggi 5
• 94,1% bayi dengan infeksi kongenital menunjukkan hasil aviditas rendah 5
• Tes aviditas IgG menunjukkan spesifisitas 100% dan sensitivitas 50% untuk diagnosis toksoplasmosis kongenital dini 5

Peringatan Penting

• Tes aviditas IgG saja tidak dapat membedakan antara infeksi akut dan kronis karena aviditas rendah dapat menetap selama bertahun-tahun setelah infeksi primer 2
• Panel tes komprehensif umumnya diperlukan untuk kasus dengan aviditas rendah 2
• Antibodi IgM bukan penanda akurat untuk membedakan infeksi akut dan laten karena IgM residual atau persisten dapat terjadi berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun setelah infeksi primer 1, 3
• Pada individu dengan IgG dan IgM Toxoplasma yang terdeteksi, pengujian IgA dapat meningkatkan tingkat deteksi toksoplasmosis yang baru diperoleh 6
• Prevalensi antibodi IgA cenderung menurun dengan meningkatnya aviditas, dari 75% pada sampel dengan aviditas rendah menjadi 11,76% pada sampel dengan aviditas tinggi 6