What is the approach to psychopharmacology (use of psychiatric medications) for a patient with frontotemporal dementia (FTD)?

Psicofármacos na Demência Frontotemporal

Para sintomas comportamentais na demência frontotemporal, os ISRSs (especialmente sertralina ou citalopram) são o tratamento farmacológico de primeira linha, reservando antipsicóticos atípicos (principalmente quetiapina) apenas para comportamentos graves que representem risco de segurança após falha das intervenções não farmacológicas e dos ISRSs. 1, 2, 3

Abordagem Terapêutica Estruturada

Etapa 1: Intervenções Não Farmacológicas (Sempre Primeiro)

Antes de qualquer medicação, implemente sistematicamente abordagens comportamentais:

• Investigar causas reversíveis: dor, infecções (ITU, pneumonia), constipação, retenção urinária, desidratação e efeitos colaterais de medicamentos 4, 5
• Modificações ambientais: iluminação adequada, redução de ruído, rotinas estruturadas e previsíveis, remoção de objetos perigosos 4, 5
• Estratégias de comunicação: tons calmos, comandos simples de uma etapa, tempo adequado para processamento de informações 4, 5
• Educação do cuidador: explicar que os comportamentos são sintomas da doença, não ações intencionais 4

Etapa 2: Tratamento Farmacológico de Primeira Linha - ISRSs

Quando usar: Para agitação crônica, impulsividade, rigidez de pensamento, queixas somáticas perseverativas, hiperfagia e perda de empatia 2, 3

Opções preferenciais:

• Sertralina: iniciar 25-50 mg/dia, máximo 200 mg/dia - bem tolerada com menos interações medicamentosas 4, 6, 2
• Citalopram: iniciar 10 mg/dia, máximo 40 mg/dia - bem tolerado, alguns pacientes apresentam náusea e distúrbios do sono 4, 6, 2

Monitoramento: Avaliar resposta em 4 semanas usando medidas quantitativas; se não houver benefício clínico significativo, reduzir gradualmente e descontinuar 4, 6

Etapa 3: Tratamento de Segunda Linha - Antipsicóticos Atípicos

Quando usar: APENAS para comportamentos graves que representem risco de segurança (agressão física/verbal, autolesão, delírios obsessivos) após falha de ISRSs e intervenções comportamentais 1, 2, 7

Quetiapina é o antipsicótico preferido para DFT segundo consenso de especialistas europeus 2:

• Iniciar 12,5 mg duas vezes ao dia
• Máximo 200 mg duas vezes ao dia
• Mais sedativo, risco de hipotensão ortostática 4, 2

Alternativas:

• Risperidona: 0,25 mg ao deitar, alvo 0,5-1,25 mg/dia, máximo 2 mg/dia - risco de sintomas extrapiramidais acima de 2 mg/dia 4, 6
• Olanzapina: 2,5 mg ao deitar, máximo 10 mg/dia - menos eficaz em pacientes >75 anos 4, 6

AVISO CRÍTICO: Todos os antipsicóticos aumentam o risco de mortalidade (1,6-1,7 vezes maior que placebo), eventos cardiovasculares, quedas e prolongamento do QT em idosos com demência 4, 1, 7. Discutir esses riscos com o paciente/responsável antes de iniciar 4, 6

Etapa 4: Medicações Adjuvantes para Sintomas Específicos

Trazodona (25-400 mg/dia em doses divididas):

• Indicada para inquietação motora e agitação noturna 2, 3
• Usar com cautela em pacientes com contrações ventriculares prematuras devido ao risco de hipotensão ortostática 4

Mirtazapina:

• Recomendada especificamente para inquietação noturna 2

Metilfenidato ou bupropiona:

• Podem ser considerados para apatia grave 2, 3
• IMPORTANTE: Bupropiona foi fortemente contraindicada em 10 de 14 sintomas comportamentais no consenso de especialistas - evitar na maioria dos casos 2

O Que NÃO Usar na DFT

• Inibidores da colinesterase (donepezila, rivastigmina, galantamina): Sem efeitos positivos consistentes na DFT, podem piorar sintomas comportamentais 1, 3, 7
• Memantina: Sem benefício demonstrado na DFT 1, 3, 7
• Benzodiazepínicos: Risco de tolerância, dependência, comprometimento cognitivo e agitação paradoxal em 10% dos idosos 4
• Antipsicóticos típicos (haloperidol): Risco de 50% de discinesia tardia após 2 anos de uso contínuo em idosos 4

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não iniciar antipsicóticos sem tentativa adequada de ISRSs: A evidência favorece ISRSs como primeira linha farmacológica 1, 2, 3
• Não continuar medicações indefinidamente: Reavaliar necessidade a cada visita, reduzir gradualmente se não houver mais indicação 4, 6
• Não usar antipsicóticos para agitação leve: Reservar apenas para sintomas graves e perigosos 4, 6
• Não ignorar causas médicas reversíveis: Dor, infecções e desconforto são gatilhos principais de comportamentos problemáticos 4, 5

Monitoramento Essencial

Para qualquer medicação psicotrópica na DFT:

• Sintomas extrapiramidais (tremor, rigidez, bradicinesia) - especialmente com antipsicóticos 4, 1
• Risco de quedas e hipotensão ortostática 4, 6
• Alterações metabólicas (peso, glicemia, lipídios) com antipsicóticos 4, 6
• Prolongamento do QT - considerar ECG com antipsicóticos 4
• Piora cognitiva ou sedação excessiva 6, 5
• Reavaliação diária da necessidade contínua quando usar antipsicóticos 4

Nuances Específicas da DFT

A DFT difere da doença de Alzheimer em aspectos críticos que afetam o tratamento:

• Apresentação mais jovem (início precoce) requer consideração de impacto funcional e ocupacional 1
• Sintomas comportamentais são primários, não secundários - desinibição, comportamento socialmente inadequado, perda de empatia, embotamento afetivo e hiperalimentação 1
• Heterogeneidade patológica (tau, TDP-43, FUS) pode influenciar resposta ao tratamento 1
• Sobreposição com parkinsonismo atípico (PSP, CBS) - geralmente não responsivo à levodopa 7

4, 6, 5, 1, 2, 3, 7