¿Por qué las infusiones de lidocaína no producen intoxicación por anestésicos locales si sobrepasan la dosis máxima?
Las infusiones de lidocaína pueden exceder las dosis máximas recomendadas para infiltración local sin causar toxicidad porque la administración lenta y continua permite que el metabolismo hepático elimine el fármaco a la misma velocidad que se administra, manteniendo niveles plasmáticos por debajo del umbral tóxico de 5-9 μg/mL. 1, 2
Farmacocinética que Previene la Toxicidad
La clave está en la velocidad de administración versus velocidad de eliminación:
- Las infusiones intravenosas a 1.5 mg/kg/h típicamente resultan en concentraciones plasmáticas <5 μg/mL, muy por debajo del umbral tóxico de 9-10 μg/mL donde aparecen síntomas graves 1, 3
- La farmacocinética permanece lineal y predecible durante las primeras 12 horas de infusión, permitiendo una eliminación constante 2
- El hígado metaboliza la lidocaína continuamente, y cuando la infusión es lenta, el equilibrio entre administración y eliminación previene la acumulación 2
Contraste crítico: Las dosis máximas de 4.5-7 mg/kg recomendadas para infiltración local 1 se refieren a bolos únicos donde toda la dosis se absorbe rápidamente al torrente sanguíneo, creando picos plasmáticos. En cambio, una infusión de 1.5 mg/kg/h administrada durante 8 horas totaliza 12 mg/kg, pero nunca alcanza niveles tóxicos porque se distribuye en el tiempo 1, 2.
Factores Temporales Críticos
El tiempo de infusión determina el riesgo de toxicidad:
- Primeras 12 horas: La vida media permanece en aproximadamente 100 minutos y la farmacocinética es predecible 2
- 12-24 horas: La vida media aumenta significativamente, requiriendo reducción de dosis del 50% 2, 3
- Después de 24 horas: La vida media se extiende a 3.22 horas incluso en pacientes sin falla cardíaca o hepática, con riesgo de acumulación 2
Trampa común: Los médicos que continúan infusiones más allá de 12 horas sin reducir la dosis a la mitad corren el riesgo de toxicidad tardía debido a la farmacocinética no lineal y acumulación del fármaco 2, 3.
Administración Controlada vs. Infiltración Local
La diferencia fundamental entre infusiones seguras e infiltración local:
- Infusiones IV: Dosis de carga máxima de 1.5 mg/kg en 10 minutos, seguida de 1.5 mg/kg/h con monitoreo continuo 1
- Infiltración local: Absorción impredecible y potencialmente rápida, especialmente con vasoconstrictores, creando picos plasmáticos 1
- Las infusiones permiten ajuste inmediato si aparecen signos tempranos de toxicidad (contracciones musculares, parestesias periorales) 2, 3
Monitoreo que Previene Toxicidad
El monitoreo estructurado es esencial:
- Primeros 30-120 minutos: Vigilancia estrecha con ECG continuo, oximetría de pulso y presión arterial cada 5 minutos 1, 2
- Signos tempranos de advertencia: Contracciones musculares (el signo más temprano), entumecimiento perioral, tinitus, mareo 2, 3
- Ventana de intervención: Los signos tempranos aparecen a concentraciones de 5-7 μg/mL, permitiendo detener la infusión antes de que ocurran convulsiones (>9 μg/mL) o colapso cardiovascular (>10 μg/mL) 2, 3
Poblaciones de Alto Riesgo
Ciertos pacientes requieren dosis reducidas incluso con infusiones:
- Falla cardíaca: Vida media >4 horas (vs. 100 minutos normal) 2, 3
- Shock cardiogénico: Vida media >20 horas, requiriendo reducción dramática de dosis 2, 3
- Disfunción hepática: Metabolismo reducido con acumulación predecible 3, 4
- Acidemia e hipoalbuminemia: Aumentan la fracción libre de lidocaína, acelerando la toxicidad 2, 3
Recomendación práctica: En estos pacientes, usar peso corporal ideal (no real) para cálculos de dosis y considerar reducir la tasa de infusión desde el inicio 1, 3.
Casos Excepcionales de Toxicidad
La toxicidad puede ocurrir incluso con dosis terapéuticas en circunstancias específicas:
- Administración demasiado rápida del bolo inicial (debe ser >10 minutos) 1, 4
- Uso concomitante con otros anestésicos locales (bloqueos nerviosos, infiltración) dentro de 4 horas 1
- Infusiones prolongadas >24 horas sin reducción de dosis 2, 3
- Toxicidad tardía puede aparecer hasta 3.5 horas después de la administración debido a absorción lenta 2, 5
Caveat importante: Un estudio reportó toxicidad del SNC con niveles indetectables de lidocaína sérica, sugiriendo que la toxicidad puede ocurrir por mecanismos no relacionados con concentración plasmática en casos raros 6. Sin embargo, esto es excepcional y no cambia el manejo estándar.
Algoritmo de Prevención
Para prevenir toxicidad con infusiones de lidocaína:
- Calcular dosis usando peso corporal ideal (altura en cm - 100 para hombres; altura en cm - 105 para mujeres) 1
- Bolo inicial: Máximo 1.5 mg/kg en 10 minutos con anestesiólogo presente 1
- Infusión de mantenimiento: 1.5 mg/kg/h (máximo 120 mg/h independientemente del peso) 1
- A las 12-24 horas: Reducir infusión al 50% 2, 3
- Evitar uso concomitante con otros anestésicos locales dentro de 4 horas 1
- Monitoreo continuo de signos tempranos: contracciones musculares, parestesias periorales, tinitus 2, 3