Is neomycin safe for a patient with cirrhosis and a history of hepatic encephalopathy?

Neomisin pada Pasien dengan Sirosis

Neomisin dapat digunakan pada pasien dengan sirosis dan ensefalopati hepatik, tetapi TIDAK direkomendasikan sebagai terapi lini pertama dan harus dibatasi penggunaannya karena risiko toksisitas serius termasuk gangguan pendengaran permanen, nefrotoksisitas, dan neurotoksisitas, terutama pada penggunaan jangka panjang. 1

Posisi Neomisin dalam Algoritma Terapi

Terapi Lini Pertama:

• Laktulosa adalah pilihan pertama untuk ensefalopati hepatik overt (OHE) dengan dosis 20-30 g oral 3-4 kali sehari, ditargetkan untuk mencapai 2-3 buang air besar lunak per hari 1
• Rifaximin 550 mg dua kali sehari sebagai terapi tambahan pada laktulosa untuk pencegahan rekurensi OHE 1

Posisi Neomisin:

• Neomisin adalah pilihan alternatif untuk pengobatan OHE (GRADE II-1, B, 2) - bukan lini pertama 1
• Neomisin dicadangkan untuk pasien yang tidak toleran terhadap disakarida non-absorbable 1
• Meskipun meta-analisis menunjukkan neomisin mungkin superior terhadap disakarida non-absorbable, masalah keamanan membatasi penggunaannya 1

Protokol Penggunaan Aman Neomisin

Dosis dan Durasi:

• Dosis untuk ensefalopati hepatik: 4-12 gram per hari (dibagi dalam beberapa dosis) 2
• Durasi pengobatan maksimal 5-6 hari untuk episode akut 2
• Penggunaan oral neomisin TIDAK direkomendasikan lebih dari 6 bulan 1
• Untuk insufisiensi hepatik kronik, jika obat yang kurang toksik tidak dapat digunakan, dosis hingga 4 gram per hari mungkin diperlukan, tetapi risiko toksisitas meningkat progresif 2

Monitoring Wajib:

• Pemeriksaan audiometri tahunan untuk deteksi kehilangan pendengaran 3
• Monitoring fungsi ginjal secara kontinyu 3
• Monitoring kadar neomisin serum untuk menghindari level toksik 2
• Monitoring tanda-tanda neurotoksisitas dan blokade neuromuskular 2

Peringatan Khusus pada Sirosis

Kontraindikasi Relatif:

• Neomisin dan metronidazol TIDAK direkomendasikan untuk manajemen ensefalopati hepatik karena efek samping: malabsorpsi intestinal, nefrotoksisitas, dan ototoksisitas untuk neomisin 1
• Pedoman KASL 2020 secara eksplisit menyatakan bahwa neomisin tidak direkomendasikan untuk manajemen ensefalopati hepatik 1

Risiko Akumulasi pada Sirosis:

• Risiko toksisitas neomisin meningkat progresif ketika pengobatan harus diperpanjang untuk mempertahankan hidup pasien dengan ensefalopati hepatik yang tidak merespons penuh 2
• Manfaat untuk pasien harus ditimbang terhadap risiko nefrotoksisitas, ototoksisitas permanen, dan blokade neuromuskular akibat akumulasi neomisin dalam jaringan 2

Algoritma Keputusan Klinis

Langkah 1 - Episode Akut OHE:

• Mulai laktulosa 20-30 g oral 3-4 kali sehari 1
• Identifikasi dan obati faktor presipitasi 1
• Jika pasien tidak dapat minum oral, gunakan selang nasogastrik atau enema laktulosa 1

Langkah 2 - Jika Laktulosa Gagal atau Tidak Toleran:

• Tambahkan rifaximin 550 mg dua kali sehari 1
• Pertimbangkan BCAA oral 0.25 g/kg/hari sebagai agen alternatif atau tambahan 1
• Pertimbangkan LOLA intravena 30 g/hari sebagai agen alternatif atau tambahan 1

Langkah 3 - Jika Rifaximin Tidak Tersedia atau Tidak Terjangkau:

• Neomisin dapat dipertimbangkan dengan dosis 4-12 gram per hari untuk maksimal 5-6 hari 2
• Wajib monitoring ketat fungsi ginjal, pendengaran, dan tanda neurotoksisitas 2, 3
• Hindari penggunaan lebih dari 6 bulan 1

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan menggunakan neomisin sebagai terapi lini pertama - laktulosa tetap pilihan utama 1
• Jangan menggunakan neomisin jangka panjang tanpa monitoring audiometri dan fungsi ginjal 3
• Jangan mengabaikan pedoman KASL 2020 yang secara eksplisit tidak merekomendasikan neomisin 1
• Jangan melanjutkan neomisin jika rifaximin tersedia - rifaximin memiliki profil keamanan yang lebih baik 1