What are the general measures in the treatment of critically ill patients in the ICU?

Măsuri Generale în Tratamentul Pacienților Critici la Terapie Intensivă

Identificarea precoce a sepsisului și administrarea promptă de fluide intravenoase și vasopresoare sunt întotdeauna obligatorii, cu obiectivul inițial de a restabili o presiune arterială medie de 65-70 mmHg. 1

Resuscitare Hemodinamică și Suport Vasopressor

Norepinefrina este vasopresorul de primă linie pentru corectarea hipotensiunii în șocul septic, fiind mai eficace decât dopamina pentru reversarea hipotensiunii. 1 Resuscitarea hemodinamică inițială trebuie realizată în primele 3 ore la pacienții cu sepsis. 1

Definiția și Identificarea Sepsisului

• Sepsisul este definit ca disfuncție de organ cu risc vital cauzată de un răspuns dezreglat al gazdei la infecție, reprezentat clinic printr-o creștere a scorului SOFA cu 2 puncte sau mai mult. 1
• Pacienții cu cel puțin două din următoarele trei anomalii clinice pot avea prognostic sever: scor Glasgow ≤14, presiune arterială sistolică ≤100 mmHg, frecvență respiratorie ≥22/min. 1
• Șocul septic este identificat prin necesitatea de vasopresoare pentru menținerea PAM ≥65 mmHg și lactat seric >2 mmol/L în absența hipovolemiei. 1

Terapia Antimicrobiană

Întârzierea administrării primului antibiotic este asociată cu creșterea mortalității intraspitalicești la pacienții cu sepsis sever și șoc septic. 1

Strategia de De-escaladare

• O politică de de-escaladare constând în utilizarea inițială de antimicrobiene cu spectru larg urmată de reevaluare când rezultatele culturilor sunt disponibile trebuie să fie un principiu al administrării antimicrobienelor la pacienții critici. 1
• De-escaladarea este un factor protector împotriva mortalității intraspitalicești, în timp ce terapia empirică inadecvată este asociată independent cu mortalitatea crescută. 1
• De-escaladarea este o opțiune fezabilă la pacienții cu infecții polimicrobiene, inclusiv infecții intra-abdominale asociate îngrijirilor medicale. 1

Atenție: Culturile pozitive la pacienții critici pot reprezenta de fapt contaminare, necesitând judecată clinică atentă. 1

Managementul Fluidelor

Terapia cu fluide trebuie titrată cu atenție pentru fiecare pacient, deoarece atât excesul cât și deficitul pot avea impact negativ asupra rezultatelor. 2

Fazele Terapiei cu Fluide

• Faza de salvare: Administrare generoasă de fluide salvatorii în faza inițială. 2
• Faza de optimizare: Odată disponibilă monitorizarea hemodinamică, administrarea de fluide trebuie optimizată prin determinarea statusului volemiei și necesității de fluide suplimentare. 2
• Faza de stabilizare: După stabilizarea pacientului, eforturile trebuie concentrate pe îndepărtarea excesului de fluide. 2
• Faza de evacuare: De-resuscitare activă sau îndepărtare activă de fluide când este indicat. 2

Monitorizare și Evaluare

Evaluarea înainte de tratament trebuie să determine problema de bază care poate beneficia de fizioterapie și care intervenție(i) sunt adecvate. 1

Monitorizare Esențială

• Toți pacienții critici care suferă transport interspitalicesc trebuie să aibă, la minimum, pulsoximetrie continuă, monitorizare electrocardiografică și măsurarea regulată a presiunii arteriale și frecvenței respiratorii. 1
• Monitorizarea adecvată a funcțiilor vitale trebuie utilizată și acționată pentru a asigura că intervențiile sunt atât terapeutice cât și sigure. 1
• Pacienții selectați pot beneficia de monitorizarea presiunii arteriale intra-arteriale, presiunii venoase centrale, presiunii arterei pulmonare, presiunii intracraniene și/sau capnografiei. 1

Suport Nutrițional

Implicarea precoce a echipelor de suport nutrițional este recomandată la pacienții spitalizați cu insuficiență hepatică acută pe cronică (ACLF), principiu aplicabil și altor pacienți critici. 1

Obiective Calorice și Proteice

• Ținta calorică inițială de 12-25 kcal/kg pentru pacienții cu ACLF, cu limita superioară adecvată pentru pacienții fără obezitate. 1
• Restricția proteică nu este recomandată; suportul proteic standard la terapie intensivă este indicat (1,2-2,0 g/kg greutate corporală ideală/zi). 1
• Calorimetria indirectă pentru măsurarea cheltuielii energetice de repaus trebuie utilizată dacă este disponibilă pentru evaluare mai precisă. 1

Ruta de Administrare

• Nutriția enterală este preferată față de cea parenterală dacă nu există contraindicații. 1
• Nutriția enterală trebuie începută cât mai curând posibil după finalizarea resuscitării și când pacientul nu necesită vasopresoare în doze mari. 1
• Nutriția parenterală este indicată dacă există contraindicații pentru nutriția enterală (obstrucție intestinală, intestin ischemic, ileus intestinal sever, intoleranță la nutriția enterală). 1

Atenție la sindromul de realimentare: Suportul nutrițional se inițiază lent, cu 5-10 kcal/kg pentru primele 24 ore, cu monitorizarea electroliților serici (potasiu, magneziu, fosfor) înainte de inițierea nutriției și frecvent în primele 3 zile. 1

Control Glicemic

Insulina trebuie administrată când nivelurile de glucoză depășesc 10 mmol/L (180 mg/dL). 1

• Ținta glicemică recomandată curent este 140-180 mg/dL (7,8-10 mmol/L), evitând hipoglicemia prelungită. 1
• Controlul glicemic strict (80-110 mg/dL) a dus la mai multe episoade hipoglicemice severe și mortalitate mai mare în unele studii. 1
• Glicemia trebuie monitorizată la fiecare 1-2 ore până la stabilizare și cel puțin la fiecare 4 ore pentru primele două zile în general. 1

Mobilizare Precoce și Prevenirea Decondiționării

Mobilizarea precoce reduce timpul de sevraj de ventilația mecanică și este baza recuperării funcționale. 1

Strategii de Mobilizare

• Poziționarea poate fi utilizată pentru a crește stresul gravitațional și schimbările de fluide asociate, prin înclinarea capului și alte poziții care aproximează poziția verticală. 1
• Poziția verticală crește volumele pulmonare și schimbul de gaze, stimulează activitatea autonomă și poate reduce stresul cardiac din compresie. 1
• Pacienții cu instabilitate hemodinamică sau cei cu FiO2 ridicat și niveluri ridicate de suport ventilator nu sunt candidați pentru mobilizare agresivă. 1

Atenție: Riscul de a mișca un pacient critic trebuie cântărit față de riscurile implicate de imobilitate și decubit. 1

Acces Vascular și Pregătirea pentru Transport

Toți pacienții critici necesită acces intravenos sigur înainte de transport. 1

• Dacă accesul venos periferic nu este disponibil, se stabilește acces venos central. 1
• Dacă este necesar, resuscitarea cu fluide și suportul inotrop sunt inițiate, cu toate fluidele și medicamentele intravenoase menținute în containere de plastic (nu sticlă). 1
• Calea aeriană trebuie evaluată înainte de transport și securizată după indicație prin tub endotraheal (sau traheostomie) dacă se consideră probabil că va fi necesară intervenție asupra căii aeriene în timpul transportului. 1

Reevaluare Structurată

Pacienții admiși la terapie intensivă trebuie reevaluați la 48 de ore și 120 de ore, cu decizii privind managementul după ziua 5 dependente de disponibilitatea resurselor. 3

• Boala critică acută poate dura de la ore la zile. 3
• Boala critică cronică este asociată cu imobilitate prelungită și ședere la terapie intensivă, reprezentând 5-10% din internările la terapie intensivă, proporție care pare să crească. 3
• Marca de 5 zile reprezintă un punct critic de decizie unde trebuie furnizată direcție privind continuarea tratamentului. 3