What are the Canadian screening guidelines for mammography based on breast density for a woman with average risk and no prior history of breast cancer?

Recommandations canadiennes pour le suivi mammographique selon la densité mammaire

Les femmes canadiennes à risque moyen avec des seins denses devraient subir une mammographie annuelle plutôt que bisannuelle, car cette approche réduit significativement les cancers d'intervalle de 63%.

Contexte canadien spécifique

Les programmes provinciaux de dépistage au Canada ont des politiques variables concernant la densité mammaire, certaines provinces offrant un dépistage annuel pour les femmes avec des seins denses tandis que d'autres maintiennent un dépistage bisannuel standard 1.

Données probantes canadiennes sur la fréquence de dépistage

• Les programmes canadiens offrant un dépistage annuel pour les femmes avec des seins denses ont démontré un taux de cancers d'intervalle significativement inférieur : 0,89/1000 comparé à 1,45/1000 (annualisé) pour le dépistage bisannuel, soit une réduction de 63% (p = 0,0016) 1

• Cette différence est particulièrement importante car les seins denses diminuent la sensibilité de la mammographie (environ 75% chez les femmes plus jeunes versus 85% chez les femmes de plus de 50 ans) et constituent un facteur de risque indépendant pour le cancer du sein 2

Recommandations selon la densité mammaire

Seins extrêmement denses (catégorie D)

• Mammographie annuelle à partir de 40 ans plutôt que bisannuelle, car le dépistage annuel réduit la mortalité de 40% comparé à 32% pour le dépistage bisannuel 3

• Le risque relatif de développer un cancer du sein est de 2,1 pour les seins extrêmement denses comparé à une densité mammaire moyenne, ce qui peut placer ces femmes dans une catégorie de risque intermédiaire plutôt que moyen 3

• Considérer fortement l'IRM mammaire supplémentaire annuelle pour les femmes avec des seins extrêmement denses qui désirent un dépistage supplémentaire, car l'IRM détecte 8-29 cancers supplémentaires par 1000 examens 4

Seins hétérogènement denses (catégorie C)

• Mammographie annuelle à partir de 40 ans, car le risque relatif de cancer du sein est de 1,2 comparé à une densité moyenne 3

• Le dépistage annuel dans les programmes canadiens a démontré une réduction significative des cancers d'intervalle pour toutes les catégories de seins denses, pas seulement les extrêmement denses 1

Seins peu denses (catégories A et B)

• Mammographie bisannuelle à partir de 50 ans selon les recommandations standard canadiennes pour les femmes à risque moyen 3

• Mammographie annuelle à partir de 40 ans si d'autres facteurs de risque sont présents (antécédents familiaux au premier degré, hyperplasie atypique) 5

Modalités de dépistage supplémentaire

IRM mammaire

• L'IRM est la modalité supplémentaire de choix pour les femmes avec des seins denses qui ont un risque calculé à vie ≥20% selon les modèles Tyrer-Cuzick, BRCAPRO ou Claus 4

• Sensibilité de 91-98% lorsque combinée à la mammographie chez les femmes à risque élevé, détectant des cancers invasifs plus petits et sans atteinte ganglionnaire 4

Échographie mammaire

• L'échographie peut être considérée uniquement si l'IRM est contre-indiquée ou non disponible, détectant 0,3-7 cancers supplémentaires par 1000 examens, mais avec des taux de faux positifs substantiellement plus élevés 4

• Il n'existe pas de consensus pour l'utilisation de l'échographie comme méthode de dépistage primaire chez les femmes avec des seins denses à risque moyen 6

Mammographie avec contraste

• Peut être considérée comme alternative à l'IRM pour les femmes qui ne peuvent pas subir d'IRM, avec des taux de détection de cancers supplémentaires de 6-13 par 1000 4

Algorithme de décision pratique

Pour femmes canadiennes à risque moyen avec seins denses :

1. Évaluer le risque à vie à 30 ans en utilisant le modèle Tyrer-Cuzick ou équivalent 4

2. Si risque à vie ≥20% :

   • IRM annuelle + mammographie annuelle à partir de 30 ans 4
   • Alternance possible tous les 6 mois 6

3. Si risque à vie <20% mais seins extrêmement denses (catégorie D) :

   • Mammographie annuelle à partir de 40 ans 1
   • Discuter de l'IRM supplémentaire annuelle 4

4. Si risque à vie <20% et seins hétérogènement denses (catégorie C) :

   • Mammographie annuelle à partir de 40 ans 1
   • IRM supplémentaire si autres facteurs de risque présents 4

5. Si seins peu denses (catégories A-B) :

   • Mammographie bisannuelle 50-74 ans 3
   • Annuelle si antécédents familiaux au premier degré 5

Pièges courants à éviter

• Ne pas appliquer les recommandations de dépistage bisannuel standard aux femmes avec des seins denses, car les données canadiennes démontrent clairement une augmentation de 63% des cancers d'intervalle avec le dépistage bisannuel 1

• Ne pas considérer la densité mammaire isolément - les femmes avec des seins extrêmement denses ont un risque 2,1 fois plus élevé et peuvent ne plus être considérées à risque moyen 3

• Ne pas restreindre le dépistage uniquement aux femmes avec antécédents familiaux ou seins extrêmement denses, car cela manquerait 66% des cancers potentiellement détectables chez les femmes de moins de 50 ans 3

• Ne pas utiliser l'imagerie par médecine nucléaire (MBI) pour le dépistage de surveillance dans aucune population à risque élevé 4

Notification de la densité mammaire au Canada

Les programmes canadiens de dépistage ont des politiques variables de notification de la densité mammaire, et l'impact le plus important sur la réduction des cancers d'intervalle provient des politiques programmatiques de dépistage annuel plutôt que des recommandations individuelles des radiologistes 1.