When should we start anti-hypertensive (blood pressure lowering) therapy in a patient with acute ischemic stroke?

Kapan Memulai Terapi Antihipertensi pada Stroke Iskemik Akut

Untuk pasien stroke iskemik akut yang TIDAK menerima trombolisis atau trombektomi, JANGAN berikan obat antihipertensi dalam 48-72 jam pertama kecuali tekanan darah ≥220/120 mmHg. 1, 2

Algoritma Berdasarkan Status Reperfusi

Pasien yang Menerima Trombolisis IV (rtPA)

• Sebelum trombolisis: Tekanan darah HARUS diturunkan ke <185/110 mmHg sebelum memulai terapi 1, 3
• Setelah trombolisis: Pertahankan tekanan darah <180/105 mmHg selama minimal 24 jam pertama 1, 3
• Rasional: Tekanan darah tinggi dalam 24 jam pertama setelah trombolisis secara signifikan meningkatkan risiko perdarahan intrakranial simptomatik 2, 3
• Monitoring ketat: Periksa tekanan darah setiap 15 menit selama 2 jam, setiap 30 menit selama 6 jam, kemudian setiap jam selama 16 jam 3

Pasien yang Menerima Trombektomi Mekanik

• Pertahankan tekanan darah <185/110 mmHg sebelum prosedur 3
• Pertahankan tekanan darah <180/105 mmHg selama 24 jam setelah prosedur 3

Pasien TANPA Terapi Reperfusi (Mayoritas Kasus)

Hari 0-3 (48-72 jam pertama):

• Tekanan darah <220/120 mmHg: JANGAN mulai atau restart obat antihipertensi 1, 2

  • Ini adalah rekomendasi Class III (No Benefit) - artinya terbukti TIDAK efektif mencegah kematian atau disabilitas 1
  • Hipertensi permisif diperlukan karena autoregulasi serebral terganggu di zona iskemik 1, 2, 3
  • Tekanan darah sistemik dibutuhkan untuk perfusi dan pengiriman oksigen ke jaringan otak yang berpotensi diselamatkan (penumbra) 1, 3

• Tekanan darah ≥220/120 mmHg: Pertimbangkan menurunkan mean arterial pressure (MAP) hanya 15% dalam 24 jam pertama 1, 2

  • Penurunan yang terlalu agresif dapat memperluas infark dengan mengurangi tekanan perfusi ke penumbra 3

Setelah Hari 3 (>72 jam):

• Mulai atau restart obat antihipertensi pada pasien yang stabil secara neurologis dengan tekanan darah ≥140/90 mmHg 1, 2, 4
• Target jangka panjang untuk pencegahan sekunder: <130/80 mmHg 3, 4
• Pilihan obat: Diuretik tiazid, ACE inhibitor, ARB, atau kombinasi diuretik tiazid + ACE inhibitor 1, 4

Dasar Fisiologis Hipertensi Permisif

• Studi menunjukkan hubungan berbentuk U antara tekanan darah saat masuk dan outcome, dengan tekanan darah sistolik optimal 121-200 mmHg 1, 3
• Autoregulasi serebral sangat terganggu di penumbra iskemik, sehingga aliran darah serebral menjadi bergantung pada tekanan 1, 3
• Bahkan menurunkan tekanan darah ke level yang masih dalam rentang hipertensi dapat merugikan jika dilakukan terlalu cepat 1, 3

Pilihan Obat Antihipertensi (Jika Diperlukan)

Agen Lini Pertama:

• Labetalol: 10-20 mg IV selama 1-2 menit, dapat diulang; atau infus kontinu 2-8 mg/menit 3, 5
  • Dipilih karena mudah dititrasi dan efek vasodilatasi serebral minimal 3
• Nicardipine: 5 mg/jam IV, titrasi 2.5 mg/jam setiap 5-15 menit, maksimal 15 mg/jam 3, 5
  • Alternatif efektif terutama jika ada bradikardia atau gagal jantung 3

Obat yang Harus DIHINDARI:

• Nifedipine sublingual: Tidak dapat dititrasi dan menyebabkan penurunan tekanan darah yang terlalu cepat yang dapat mengganggu perfusi serebral 3
• Sodium nitroprusside: Efek buruk pada autoregulasi serebral dan tekanan intrakranial, hanya untuk hipertensi refrakter 3

Kondisi Khusus yang Memerlukan Kontrol Tekanan Darah Segera

Abaikan pedoman hipertensi permisif jika ada: 3

• Ensefalopati hipertensif
• Diseksi aorta
• Infark miokard akut
• Edema paru akut
• Gagal ginjal akut

Peringatan Penting

• Jangan otomatis restart obat antihipertensi rumah dalam 48-72 jam pertama kecuali ada kondisi komorbid spesifik 2
• Hindari penurunan tekanan darah >70 mmHg di fase akut karena dapat menyebabkan cedera ginjal akut dan deteriorasi neurologis 4
• Waspadai hipotensi yang juga berhubungan dengan outcome buruk dan memerlukan evaluasi serta koreksi segera 3
• Pasien sering mengalami deplesi volume akibat natriuresis tekanan, sehingga respons terhadap antihipertensi mungkin tidak terprediksi 3