What is the differential diagnosis (Ddx) for abdominal pain in a 13-year-old child?

Diagnostic différentiel de la douleur abdominale chez un enfant de 13 ans

Chez un adolescent de 13 ans présentant une douleur abdominale, l'appendicite représente le diagnostic chirurgical le plus fréquent à considérer en priorité, mais un large éventail de causes infectieuses, gynécologiques, gastro-intestinales et fonctionnelles doit être systématiquement évalué. 1

Causes chirurgicales urgentes

• Appendicite aiguë : C'est la cause chirurgicale la plus fréquente de douleur abdominale aiguë chez l'enfant, avec un pic d'incidence à l'adolescence 1
• Torsion ovarienne : Doit être considérée chez toute adolescente avec douleur du quadrant inférieur droit ou gauche 2, 3
• Kyste ovarien rompu : Peut causer une douleur aiguë si volumineux ou rompu 3
• Obstruction intestinale : Moins fréquente à cet âge mais à exclure en présence de vomissements bilieux et d'absence de bruits intestinaux 1

Causes infectieuses et inflammatoires

• Gastro-entérite/colite : Cause infectieuse fréquente chez les enfants d'âge scolaire, particulièrement si diarrhée sanglante présente 3, 1
• Infection urinaire/pyélonéphrite : Peut se présenter comme une douleur abdominale, nécessite une analyse d'urine systématique 2, 3
• Adénite mésentérique : Peut mimer l'appendicite, souvent après une infection virale 3
• Pneumonie du lobe inférieur : Peut se manifester par une douleur abdominale référée 4
• Maladie inflammatoire de l'intestin (Crohn, colite ulcéreuse) : Doit toujours être considérée chez les jeunes avec présentation atypique 2

Causes gynécologiques (chez les filles)

• Maladie inflammatoire pelvienne : À considérer chez les adolescentes sexuellement actives 1
• Grossesse et complications (grossesse ectopique) : Test de grossesse obligatoire chez toute adolescente en âge de procréer 1
• Dysménorrhée : Douleur cyclique liée aux menstruations 1

Causes gastro-intestinales non chirurgicales

• Constipation : Cause très fréquente pouvant se localiser au quadrant inférieur droit 4, 3
• Cholécystite/lithiase biliaire : Peut survenir à l'adolescence 1
• Pancréatite : Moins fréquente mais à considérer 1
• Ulcère peptique : Possible chez l'adolescent 5

Troubles fonctionnels

• Troubles fonctionnels gastro-intestinaux (syndrome de l'intestin irritable) : Représentent la majorité des diagnostics de douleur abdominale chronique chez l'enfant, définis par les critères de Rome IV 6

Signes d'alarme nécessitant une évaluation chirurgicale urgente

Les éléments suivants augmentent la probabilité d'une cause chirurgicale 1:

• Fièvre
• Vomissements bilieux
• Diarrhée sanglante
• Absence de bruits intestinaux
• Défense volontaire, rigidité abdominale
• Douleur à la décompression (signe de Blumberg)

Approche diagnostique initiale

Bilan de laboratoire 7, 1:

• Formule sanguine complète avec calcul des neutrophiles absolus (leucocytose ≥16 000/mL et neutrophiles >7 500/mL suggèrent l'appendicite)
• Protéine C-réactive (CRP ≥10 mg/L est prédictive)
• Analyse d'urine systématique
• Test de grossesse chez toute adolescente

Imagerie 3, 7:

• Échographie abdominale : Modalité initiale de choix (pas de radiation, sensibilité 82-99%, spécificité 94-96%)
• IRM abdominale sans contraste : Si échographie équivoque (sensibilité 86-98%, spécificité 94-97%)
• TDM avec contraste IV : Seulement si IRM non disponible ou suspicion clinique très élevée avec échographie non diagnostique

Pièges à éviter

• Ne jamais répéter l'échographie si la première est équivoque; passer directement à l'IRM ou au TDM 7
• Ne pas se fier uniquement aux scores cliniques (Score d'Alvarado, Score d'Appendicite Pédiatrique) pour exclure l'appendicite; l'imagerie reste essentielle en cas de risque intermédiaire 2, 7
• Ne pas oublier les causes gynécologiques chez les adolescentes, même si elles nient toute activité sexuelle 1