Diagnostic différentiel de la douleur abdominale
Le diagnostic différentiel de la douleur abdominale doit être structuré selon la localisation anatomique, les signes d'alarme, et les mécanismes physiopathologiques, avec une priorité absolue à l'exclusion des causes potentiellement mortelles nécessitant une intervention chirurgicale urgente. 1, 2
Causes selon la localisation anatomique
Quadrant supérieur droit
- Cholécystite aiguë : considération diagnostique primaire pour toute douleur du quadrant supérieur droit 1, 2
- Pathologies hépatobiliaires : cholédocholithiase, cholangite 1, 2
- Hépatite chronique et cirrhose : à considérer dans le contexte approprié 3
Quadrant inférieur droit
- Appendicite : diagnostic critique à exclure en priorité 1, 2
- Grossesse ectopique : doit être systématiquement considérée chez toutes les femmes en âge de procréer 1, 2
- Pathologies gynécologiques : torsion ovarienne, maladie inflammatoire pelvienne 2
- Pathologies non appendiculaires : colite, maladies inflammatoires intestinales, masses annexielles bénignes 1
Quadrant inférieur gauche
- Diverticulite : considération principale chez les patients âgés 1, 2
- Volvulus sigmoïdien : particulièrement avec antécédents de constipation chronique 1
Douleur épigastrique ou diffuse
- Pancréatite aiguë : cause potentielle de douleur épigastrique ou diffuse 1, 4
- Ulcère peptique ou gastrite 1
- Ischémie mésentérique : thrombose artérielle ou veineuse, à considérer avec facteurs de risque vasculaires 1, 3
Douleur abdominale non localisée
- Occlusion intestinale : adhérences (55-75% des occlusions grêles), hernies (15-25% des occlusions grêles) 1
- Cancer colorectal : cause de 60% des occlusions coliques 1
- Volvulus : cause de 15-20% des occlusions coliques 1
- Gastro-entérite : cause la plus fréquente avec les douleurs abdominales non spécifiques 4
Signes d'alarme critiques (Red Flags)
Ces signes nécessitent une évaluation et une imagerie urgentes :
- Instabilité hémodynamique (tachycardie, hypotension) : suggère hémorragie ou sepsis 1, 2
- Signes péritonéaux (abdomen rigide, défense, rebond) : indiquent perforation ou ischémie 1
- Douleur disproportionnée par rapport à l'examen physique : fortement évocatrice d'ischémie mésentérique 1
- Distension abdominale avec vomissements : indique occlusion intestinale 1
- Fièvre avec douleur sévère : suggère infection, abcès ou perforation 1
La tachycardie est le signe d'alerte précoce le plus sensible de complications chirurgicales et doit déclencher une investigation urgente, même avant le développement d'autres symptômes 2.
Causes extra-abdominales à ne pas manquer
- Infarctus du myocarde aigu : peut se présenter avec douleur épigastrique 5
- Pneumonie : peut causer une douleur abdominale référée 6
- Anévrisme de l'aorte abdominale : urgence vitale 5
Pièges diagnostiques fréquents à éviter
- Ne pas obtenir un test β-hCG chez toutes les femmes en âge de procréer avant l'imagerie : retarde le diagnostic de grossesse ectopique, condition potentiellement mortelle 1, 2
- Négliger l'examen des orifices herniaires et des cicatrices chirurgicales : peut manquer des hernies incarcérées 1
- Sous-estimer les présentations atypiques chez les patients âgés : les tests de laboratoire peuvent être normaux malgré une infection grave 6, 1, 2
- Se fier excessivement aux valeurs de laboratoire normales en début de maladie 1
Approche diagnostique par imagerie
Pour la douleur abdominale non localisée ou diffuse : la tomodensitométrie (TDM) abdominopelvienne avec contraste intraveineux est l'examen de choix, car elle modifie le diagnostic principal dans 51% des cas et change la décision d'admission dans 25% des cas 6, 2
Pour la douleur du quadrant supérieur droit : l'échographie est l'examen initial de choix pour évaluer la cholécystite aiguë et les pathologies hépatobiliaires 6, 2
Pour la douleur du quadrant inférieur droit : la TDM abdominopelvienne avec contraste est l'examen initial de choix pour l'appendicite suspectée 6, 2
La radiographie conventionnelle a une valeur diagnostique limitée et ne doit pas être systématiquement prescrite, sauf suspicion spécifique de perforation viscérale, occlusion intestinale, calculs urinaires ou corps étrangers 6, 3, 2
Considérations pour populations spécifiques
Femmes en âge de procréer
- Toujours considérer les pathologies gynécologiques : grossesse ectopique, torsion ovarienne, maladie inflammatoire pelvienne 2
- Test β-hCG obligatoire avant toute imagerie 2
Patients âgés
- Présentations atypiques fréquentes nécessitant une évaluation plus approfondie même si les tests de laboratoire sont normaux 6, 2
- Probabilité plus élevée de malignité, diverticulite et causes vasculaires 2
Patients neutropéniques
- Les signes typiques de sepsis abdominal peuvent être masqués, le diagnostic peut être retardé, et la mortalité est élevée 6