Tratamento da Constipação Importante em Uso de Clozapina
Para constipação importante estabelecida em pacientes usando clozapina, nenhuma das opções (MiniLax ou Fleet Enema) deve ser usada como primeira linha - o tratamento inicial deve ser laxantes estimulantes orais (bisacodil 10-15 mg diariamente) combinados com polietilenoglicol (PEG), reservando enemas apenas para casos refratários após exclusão de obstrução intestinal. 1, 2
Abordagem Algorítmica para Constipação Estabelecida
Avaliação Inicial Obrigatória
- Descartar obstrução intestinal imediatamente - a hipomotilidade gastrointestinal induzida pela clozapina pode progredir para impactação fecal, megacólon, obstrução, isquemia, infarto, perfuração ou necrose intestinal, com risco de morte 2
- Avaliar sinais de complicações graves: náusea, vômitos, distensão abdominal, dor abdominal - estes podem indicar complicações que requerem hospitalização ou cirurgia 2
- Importante: sintomas subjetivos de constipação podem não refletir com precisão o grau de hipomotilidade gastrointestinal em pacientes tratados com clozapina 2
Tratamento de Primeira Linha (Oral)
- Laxantes estimulantes: bisacodil 10-15 mg diariamente até três vezes ao dia, titulando conforme necessário 1
- Adicionar laxante osmótico: polietilenoglicol (PEG) 17g (uma colher de sopa cheia) com 240 mL de água duas vezes ao dia 1, 3
- Meta terapêutica: um movimento intestinal não forçado a cada 1-2 dias 4, 1
- Garantir hidratação adequada e atividade física quando apropriado 1
Tratamento de Segunda Linha (Casos Persistentes)
- Reavaliar para impactação fecal e obstrução antes de escalar tratamento 1, 3
- Considerar adicionar agente procinético: metoclopramida 10-20 mg via oral quatro vezes ao dia 4, 1
- Para casos graves ou refratários: antagonistas periféricos de receptores μ-opioides como metilnaltrexona 0,15 mg/kg subcutâneo em dias alternados 1
Quando Considerar Enemas (Terceira Linha)
- Fleet Enema (enema salino) ou enema de água da torneira devem ser considerados apenas após falha das medidas orais e confirmação de que não há obstrução intestinal 4
- Enemas são mencionados nas diretrizes do National Comprehensive Cancer Network como opção para constipação persistente após otimização de laxantes orais 4
- MiniLax (supositório de glicerina) não é especificamente mencionado nas diretrizes de alta qualidade para constipação induzida por clozapina
Evidência Sobre a Gravidade do Problema
A constipação induzida pela clozapina é extremamente comum e potencialmente fatal:
- Prevalência de 31,2% em meta-análise de 32 estudos 5
- Pacientes em clozapina têm 3 vezes mais probabilidade de constipação versus outros antipsicóticos 5
- Casos documentados de impactação fecal grave requerendo cirurgia e resultando em estomas permanentes 6
- Taxa de mortalidade por complicações gastrointestinais pode ser maior que a agranulocitose induzida pela clozapina 7
Armadilhas Críticas a Evitar
- Nunca usar docusato (amolecedor de fezes) isoladamente - não tem benefício comprovado e não é recomendado pelo NCCN 1, 3
- Nunca adicionar psyllium ou suplementos de fibra - são ineficazes para constipação induzida por clozapina e podem piorar os sintomas 1, 3
- Não confiar apenas em sintomas subjetivos - pacientes podem ter hipomotilidade grave sem queixas proporcionais 2
- Evitar medicações anticolinérgicas concomitantes quando possível, pois aumentam drasticamente o risco de complicações graves 2
Prevenção (Essencial para Todos os Pacientes)
- Laxantes profiláticos devem ser prescritos para TODOS os pacientes iniciando clozapina 1, 2
- Regime profilático recomendado: laxante estimulante (senna ou bisacodil) desde o início 1
- Considerar PEG profilático 17g com 240 mL de água duas vezes ao dia 1
- Monitorar função intestinal frequentemente com atenção cuidadosa a mudanças na frequência ou caráter dos movimentos intestinais 2