Prucalorida para Constipação Crônica Induzida por Clozapina
A prucalorida é uma opção eficaz e segura para constipação induzida por clozapina, demonstrando superioridade sobre lactulose com 85,7% dos pacientes atingindo ≥3 evacuações completas espontâneas por semana após 4 semanas de tratamento. 1
Abordagem Terapêutica Baseada em Evidências
Prucalorida como Agente de Segunda Linha
A prucalorida (agonista seletivo de receptores 5-HT4) recebe recomendação forte com evidência de certeza moderada da American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology para constipação crônica idiopática em adultos que não respondem a agentes de venda livre 2. Esta recomendação se aplica diretamente à constipação induzida por clozapina, que compartilha mecanismos fisiopatológicos semelhantes de hipomotilidade gastrointestinal 1.
Evidência Específica para Clozapina
Em um estudo prospectivo head-to-head de 4 semanas comparando prucalorida 2 mg versus lactulose 10 g em pacientes com esquizofrenia resistente ao tratamento:
- Semana 1: 71,4% dos pacientes com prucalorida versus 60% com lactulose atingiram ≥3 evacuações completas espontâneas 1
- Semana 4: 85,7% com prucalorida versus 60% com lactulose (p = 0,029) 1
- Qualidade de vida: Melhora significativamente superior nos escores de insatisfação e satisfação com tratamento no grupo prucalorida 1
Algoritmo de Tratamento Recomendado
Primeira Linha (iniciar sempre):
- Polietilenoglicol (PEG) 17g uma vez ao dia dissolvido em 120-240 mL de líquido 2, 3
- Pode adicionar senna 8,6-17,2 mg ao deitar se resposta inadequada 2, 4
Segunda Linha (se falha com agentes de venda livre):
- Prucalorida 2 mg uma vez ao dia 2, 1
- Pode ser usada como substituto ou adjuvante aos agentes de venda livre 2
- Duração dos estudos: 4-24 semanas, mas a bula não estabelece limite 2
Perfil de Segurança e Efeitos Adversos
Efeitos adversos comuns da prucalorida (geralmente transitórios):
Vantagem crítica sobre cisaprida/tegaseroda: A prucalorida não afeta o intervalo QT cardíaco, pois não tem ação significativa nos receptores 5-HT1B/D nem nos canais de potássio cardíacos humanos ether-a-go-go 2. Esta característica é particularmente importante em pacientes psiquiátricos que frequentemente usam múltiplos medicamentos.
Considerações Especiais para Clozapina
Armadilhas críticas a evitar:
Não subestime a gravidade: A constipação induzida por clozapina pode ser fatal, causando impactação fecal, íleo, obstrução intestinal e perfuração 5. A taxa de mortalidade pode exceder a da agranulocitose induzida por clozapina 6.
Monitoramento objetivo é essencial: Relatos subjetivos de constipação não correlacionam bem com hipomotilidade objetiva 6. Implemente registro diário de evacuações e intervenha proativamente 7.
Prevalência subestimada: 50-80% dos pacientes em clozapina desenvolvem hipomotilidade gastrointestinal 6, mas apenas 35% recebem prescrição de laxantes 8.
Fatores de risco: Mulheres têm maior risco (49,1% versus 29,1% em homens) 8, e concentrações plasmáticas de norclozapina (não clozapina) podem predizer constipação 8.
Protocolo de Implementação
Meta terapêutica: Uma evacuação não forçada a cada 1-2 dias 4, 9
Quando escalar para prucalorida:
- Falha com PEG otimizado (17g/dia) após 2-4 semanas 2, 3
- Resposta inadequada à combinação PEG + senna 4
- Antes de considerar, descartar impactação fecal e obstrução mecânica 4
Alternativas à prucalorida (se não disponível ou contraindicada):
- Linaclotide (recomendação forte, evidência moderada) 2, 3
- Plecanatida (recomendação forte, evidência moderada) 2, 3
- Lubiprostona (recomendação condicional, evidência baixa) 2, 3
Manejo a Longo Prazo
A prucalorida pode ser mantida indefinidamente - os estudos não estabelecem limite de duração 2, e a bula não restringe uso prolongado 2. Em pacientes com clozapina, o tratamento profilático contínuo é preferível à abordagem reativa, dado o risco de complicações fatais 5, 7.
Monitoramento contínuo requer: