Valores de Transaminasas en el Diagnóstico de Colestasis Intrahepática
Patrón Bioquímico Característico
En la colestasis intrahepática, las transaminasas (ALT y AST) típicamente NO son los marcadores diagnósticos principales y generalmente se elevan de forma leve a moderada, mientras que los marcadores de colestasis (fosfatasa alcalina y gamma-glutamiltranspeptidasa) son los que predominan. 1
Valores Específicos de Transaminasas
Las transaminasas séricas (ALT, AST) pueden estar elevadas en colestasis intrahepática, pero no son diagnósticas - los marcadores bioquímicos tempranos en pacientes frecuentemente asintomáticos incluyen aumentos en fosfatasa alcalina (FA) y gamma-glutamiltranspeptidase (GGT), seguidos por hiperbilirrubinemia conjugada en etapas más avanzadas 1
En la cirrosis biliar primaria (CBP), un ejemplo clásico de colestasis intrahepática crónica, la FA y GGT están elevadas, mientras que las transaminasas pueden estar elevadas pero no son el hallazgo predominante 1
Los niveles de ALT y AST en colestasis intrahepática generalmente no exceden 5 veces el límite superior normal (LSN), a diferencia de las enfermedades hepatocelulares donde pueden alcanzar valores mucho más altos 2
Patrón Enzimático Diferencial
Colestasis vs. Daño Hepatocelular
En 252 pacientes con enfermedad colestática, cuando la FA estaba normal, 1-5× o >5× elevada, los valores séricos de ALT (o AST) fueron 1.13,2.47 y 4.57 veces elevados respectivamente - esto demuestra que incluso en colestasis severa, las transaminasas raramente superan 5× LSN 2
En 5,167 pacientes con enfermedad hepatocelular con valores de ALT (o AST) normales, 1-5×, 5-10× o >10× elevados, los niveles medianos de FA sérica fueron 0.64,0.72,0.80 y 1.15 veces elevados respectivamente - mostrando el patrón inverso 2
Consideraciones Importantes
La elevación aislada de GGT tiene poca especificidad para colestasis y puede resultar de inducción enzimática en respuesta a alcohol o ingesta de medicamentos 1
La FA elevada aislada puede resultar de crecimiento óseo rápido, enfermedad ósea (ej. enfermedad de Paget) o embarazo, no solo de colestasis 1
Valores de Corte Propuestos
Se han propuesto niveles de FA superiores a 1.5 veces el LSN y niveles de GGT >3× LSN como umbrales que requieren evaluación diagnóstica 1
En la colestasis intrahepática del embarazo (CIE), el diagnóstico se basa en prurito y niveles elevados de ácidos biliares séricos totales (>10 μmol/L), con aumentos en los niveles de transaminasas que pueden observarse pero NO son necesarios para el diagnóstico 1
Algoritmo Diagnóstico Práctico
Cuando Sospechar Colestasis Intrahepática
Elevación predominante de FA y GGT (>2-3× LSN) con transaminasas normales o levemente elevadas (<5× LSN) 1, 2
Presencia de prurito y/o ictericia con el patrón enzimático descrito 1
Hiperbilirrubinemia conjugada en etapas avanzadas 1
Evaluación Inicial Recomendada
El ultrasonido abdominal es el procedimiento de imagen no invasivo de primera línea para diferenciar colestasis intra de extrahepática 1
La prueba de anticuerpos antimitocondriales (AMA) es obligatoria en adultos con colestasis intrahepática crónica para diagnosticar CBP 1
La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es el siguiente paso a considerar en pacientes con colestasis inexplicada 1
Trampas Comunes a Evitar
NO asumir que transaminasas muy elevadas (>1000 UI/L) excluyen enfermedad biliar - la coledocolitiasis puede presentarse con elevación marcada de transaminasas que imita lesión hepatocelular severa, con una frecuencia del 7.8% de pacientes con ALT o AST >1000 UI/L 3
NO confiar únicamente en el patrón enzimático para distinguir colestasis de daño hepatocelular cuando ambos conjuntos de enzimas están elevados - puede indicar enfermedad concurrente y requiere evaluación adicional 2
En colestasis aguda por cálculos del conducto biliar común, las transaminasas pueden elevarse dramáticamente (>500 UI/L en 33.1% de casos) antes de normalizarse rápidamente tras descompresión biliar 3