What is the best next step in management for a patient with a history of cholelithiasis and significantly elevated liver transaminases?

Manejo de paciente con cólico biliar y elevación marcada de transaminasas

En una paciente con antecedente de litiasis vesicular y elevación marcada de transaminasas (>500), se debe realizar una resonancia magnética con colangiopancreatografía (MRCP) por emergencia para evaluar la presencia de coledocolitiasis, ya que este hallazgo representa un riesgo significativo de morbimortalidad que requiere intervención urgente. 1

Análisis del caso clínico

• Paciente con antecedente de litiasis vesicular y microlitiasis
• Segundo episodio de cólico biliar que cede con analgésicos
• Ecografía sin dilatación de vía biliar ni cambios inflamatorios en vesícula
• Laboratorio: amilasa-lipasa normales, hemograma y PCR normales
• Perfil hepático: transaminasas >500, fosfatasa alcalina 144 (levemente elevada), bilirrubina total 1.4 (levemente elevada)

Justificación para MRCP de emergencia

• La elevación marcada de transaminasas (>500) en contexto de cólico biliar es altamente sugestiva de coledocolitiasis, incluso sin dilatación de la vía biliar en la ecografía 2, 3
• Aproximadamente 7.8% de pacientes con coledocolitiasis presentan elevaciones de transaminasas >1000 UI/L y hasta un 33.1% presentan elevaciones >500 UI/L 4
• La normalización rápida de las transaminasas ocurre después de resolver la obstrucción biliar 3

Algoritmo diagnóstico recomendado

1. Realizar MRCP de emergencia 1

   • La MRCP es el estudio de elección para evaluar la vía biliar en pacientes con sospecha de coledocolitiasis 5
   • Tiene una sensibilidad de 96-100% para detectar coledocolitiasis 5
   • Es superior a la ecografía para visualizar cálculos en el colédoco 1

2. Si se confirma coledocolitiasis:

   • Proceder con CPRE terapéutica para extracción de cálculos 1
   • La CPRE diagnóstica debe reservarse solo para casos muy seleccionados debido a su morbimortalidad (pancreatitis 3-5%, sangrado 2%, colangitis 1%, mortalidad 0.4%) 1

3. Si la MRCP es negativa:

   • Seguimiento con control de laboratorio en 48-72 horas 1
   • Si persiste la elevación de transaminasas, considerar otras causas de hepatitis 6

Consideraciones importantes

• La ecografía normal no descarta coledocolitiasis, especialmente en presencia de elevación marcada de transaminasas 1, 2
• La elevación de transaminasas >500 en contexto de cólico biliar es un patrón atípico pero reconocido de coledocolitiasis 2, 3, 4
• No es necesario realizar estudios extensos para descartar enfermedad hepática primaria cuando hay evidencia clara de coledocolitiasis 4
• La normalización rápida de las transaminasas tras la descompresión biliar es característica 3

Caveats y precauciones

• Aunque la ecografía es el estudio inicial para evaluar colestasis, tiene limitaciones para visualizar la vía biliar distal 1
• No retrasar el diagnóstico esperando controles ambulatorios cuando hay elevación marcada de transaminasas en contexto de cólico biliar 2, 3
• La CPRE no debe realizarse como método diagnóstico inicial por su riesgo de complicaciones 1
• En caso de realizar CPRE, debe estar disponible el equipamiento para intervención terapéutica 1

La elevación marcada de transaminasas en esta paciente con antecedente de litiasis vesicular y cólico biliar actual requiere evaluación urgente con MRCP para descartar coledocolitiasis, que representa un riesgo significativo para la paciente y requiere intervención oportuna 1, 2, 4.