Douleur abdominale basse soudaine et résolutive chez un jeune de 18 ans
Chez un jeune de 18 ans présentant une douleur abdominale basse aiguë qui se résout spontanément en quelques heures, les étiologies les plus probables sont l'appendicite à résolution spontanée, la torsion ovarienne intermittente (chez les femmes), la colique néphrétique avec passage de calcul, ou l'adénite mésentérique.
Étiologies principales à considérer
Causes gynécologiques (chez les femmes)
- Torsion ovarienne intermittente : La torsion peut se détordre spontanément, causant une douleur sévère qui se résout brusquement lorsque l'ovaire reprend sa position normale 1, 2
- Rupture de kyste ovarien : Provoque une douleur aiguë qui diminue progressivement après la rupture 2, 3
- Grossesse extra-utérine précoce : Doit être systématiquement exclue chez toute femme en âge de procréer avec douleur abdominale basse 4, 3
Causes gastro-intestinales
- Appendicite à résolution spontanée : L'appendicite peut se résoudre spontanément sans perforation dans certains cas, particulièrement si l'obstruction appendiculaire se lève 1
- Adénite mésentérique : Inflammation des ganglions lymphatiques mésentériques, souvent post-virale, causant une douleur qui imite l'appendicite mais se résout spontanément 2, 5
- Gastro-entérite aiguë : Cause fréquente de douleur abdominale qui se résout en quelques heures 3
Causes urologiques
- Colique néphrétique avec passage spontané de calcul : Les calculs <5 mm passent spontanément dans 90% des cas, causant une douleur colique sévère qui cesse brusquement lors du passage 4
- Infection urinaire basse : Peut causer une douleur pelvienne qui répond rapidement aux analgésiques 1, 3
Approche diagnostique algorithmique
Évaluation initiale immédiate
Signes vitaux et stabilité hémodynamique : Exclure le choc ou l'instabilité nécessitant une intervention urgente 4, 3
Caractéristiques de la douleur à documenter :
- Localisation précise (quadrant inférieur droit vs gauche, ligne médiane) 1, 3
- Irradiation (vers l'aine suggère une cause urologique, vers l'épaule suggère une irritation diaphragmatique) 4
- Relation avec la position (douleur indépendante de la position = colique rénale; douleur positionnelle = cause musculo-squelettique) 4
- Début brutal vs progressif 3
Symptômes associés critiques :
Examens de laboratoire essentiels
- Test de grossesse urinaire : Obligatoire chez toute femme en âge de procréer avant toute imagerie 1, 3
- Analyse d'urine complète : Détecte hématurie (lithiase), leucocyturie (infection), nitrites (infection bactérienne) 1, 4
- Formule sanguine complète : Leucocytose suggère appendicite ou infection 1, 3
- CRP : Élévation suggère processus inflammatoire comme appendicite ou diverticulite 1, 3
Stratégie d'imagerie selon le contexte
Pour douleur quadrant inférieur droit :
- Échographie abdominopelvienne : Examen initial de choix chez les jeunes, sans radiation, identifie appendicite, pathologie ovarienne, kystes 1, 2
- TDM abdominopelvienne avec contraste IV : Si échographie non concluante et suspicion clinique élevée, sensibilité 95% et spécificité 94% pour appendicite 1
Pour douleur sus-pubienne ou bilatérale :
- Échographie pelvienne transvaginale : Chez les femmes pour évaluer pathologie ovarienne, grossesse extra-utérine 1
- TDM sans contraste : Si suspicion de lithiase urinaire, sensibilité 98-100% 4
Pour douleur quadrant inférieur gauche :
- TDM abdominopelvienne avec contraste IV : Évalue diverticulite, colite, pathologie annexielle 1
Pièges cliniques à éviter
Ne pas présumer que la résolution de la douleur exclut une pathologie sérieuse : L'appendicite peut avoir des phases de rémission avant perforation, la torsion ovarienne peut se détordre temporairement 1, 2
Ne pas négliger la grossesse extra-utérine : Même avec test de grossesse négatif initial, répéter si retard menstruel ou facteurs de risque 4, 3
Ne pas ignorer les causes gynécologiques chez les jeunes femmes référées pour "appendicite possible" : 47.8% des femmes admises pour douleur abdominale basse n'ont pas de diagnostic final établi et ne sont pas dépistées pour Chlamydia 6
Ne pas assumer que l'absence d'hématurie exclut la lithiase : Plus de 20% des patients avec calculs confirmés ont une analyse d'urine normale 4
Indications d'hospitalisation ou suivi urgent
Admission immédiate si :
- Signes de péritonite (défense, contracture) 1, 5
- Instabilité hémodynamique 4, 3
- Fièvre avec douleur persistante (risque de sepsis) 1
- Suspicion de torsion ovarienne (nécessite détorsion chirurgicale urgente) 2
- Grossesse extra-utérine confirmée ou fortement suspectée 3
Suivi rapide ambulatoire (24-48h) si :
- Douleur résolue mais diagnostic incertain 4
- Appendicite possible avec score clinique intermédiaire 1
- Calcul urinaire <5 mm identifié (passage spontané probable) 4
Réévaluation urgente si :