What is the recommended dexamethasone (corticosteroid) regimen for a patient with spinal cord compression?

Schéma de prescription de la dexaméthasone pour compression médullaire

Pour la compression médullaire maligne, administrez immédiatement un bolus de 10 mg de dexaméthasone IV suivi de 16 mg par jour (dose modérée), car ce schéma offre des résultats neurologiques comparables aux protocoles à haute dose tout en réduisant les effets indésirables graves de 14% à 0%. 1

Posologie initiale en bolus

• Administrez la dexaméthasone immédiatement dès la suspicion clinique de compression médullaire, même avant la confirmation par IRM 2, 1
• Le bolus initial standard est de 10 mg IV 1, 3
• Ne retardez jamais l'administration des stéroïdes en attendant l'imagerie - commencez immédiatement sur suspicion clinique et diminuez si l'IRM est négative 1

Dose d'entretien

• La dose d'entretien recommandée est de 16 mg par jour, administrée par voie orale ou IV 2, 1, 4
• Cette dose peut être fractionnée en 4 mg toutes les 6 heures 5, 6
• Continuez la dose d'entretien pendant toute la durée de la radiothérapie, typiquement 10-14 jours, puis diminuez progressivement 1

Pourquoi éviter les hautes doses

La dexaméthasone à haute dose (96 mg par jour) présente un profil de risque inacceptable :

• Effets indésirables graves : 14% avec haute dose vs 0% avec dose modérée 1, 4
• Les complications graves incluent hémorragie ulcéreuse fatale, saignement rectal, et perforations gastro-intestinales 4, 7
• Effets indésirables totaux (toute sévérité) : 29% avec haute dose vs 8% avec dose modérée 1
• Les perforations gastro-intestinales surviennent chez 2,7-2,8% des patients sous stéroïdes, principalement dans les 30 premiers jours 7

Efficacité comparable des doses modérées

• Les doses modérées (16 mg/jour) ont une efficacité similaire aux hautes doses pour améliorer le statut moteur 1, 3
• Une étude randomisée n'a montré aucune différence entre bolus conventionnel (10 mg) et haute dose (100 mg) sur la douleur, la déambulation ou la fonction vésicale 3
• Les hautes doses ont montré 25% d'amélioration motrice vs 8% avec doses modérées, mais cette différence n'était pas statistiquement significative (p=0,22) 8

Populations spéciales

• Les patients avec fonction motrice préservée peuvent ne pas nécessiter de corticoïdes du tout s'ils procèdent directement à la radiothérapie 1
• Chez les patients âgés avec comorbidités, l'approche à dose modérée est particulièrement appropriée car elle équilibre efficacité et sécurité 9

Traitement adjuvant

• La radiothérapie locale doit être débutée simultanément dès que possible 2
• La chirurgie est indiquée en cas de fragments osseux dans le canal rachidien 2
• Pour les fractures par compression vertébrale causant de la douleur, la vertébroplastie ou kyphoplastie peut être bénéfique 2

Pièges courants à éviter

• Ne jamais attendre l'imagerie pour débuter les stéroïdes - la perte de fonction neurologique peut être irréversible 2, 1
• Prévenir la constipation de manière agressive chez les patients sous stéroïdes pour éviter les perforations rectosigmoïdiennes 7
• Surveiller étroitement les signes de perforation gastro-intestinale, qui peuvent être masqués par les stéroïdes (moins de signes et symptômes de péritonite) 7
• Diminuer progressivement après plus de quelques jours de traitement pour éviter l'insuffisance surrénalienne 5

Algorithme de traitement

1. Suspicion clinique (douleur dorsale nouvelle, faiblesse, troubles sensitifs ou sphinctériens) → Débuter dexaméthasone immédiatement 2, 1
2. Bolus initial : 10 mg IV 1
3. Entretien : 16 mg/jour (4 mg toutes les 6 heures) 1, 4
4. IRM de toute la colonne vertébrale en T1 avec gadolinium 2
5. Radiothérapie débutée simultanément 2
6. Consultation chirurgicale si fragments osseux, instabilité spinale, ou paralysie < 2 jours 2, 8
7. Diminution progressive après 10-14 jours 1, 5