Schéma de diminution progressive de la dexaméthasone
Pour éviter l'insuffisance surrénalienne après traitement de compression médullaire maligne, diminuez progressivement la dexaméthasone sur 10-14 jours en réduisant la dose de 16 mg/jour à zéro, avec surveillance clinique des signes d'insuffisance surrénalienne pendant et après la diminution. 1, 2
Dose initiale et d'entretien
- Administrez un bolus initial de 10 mg IV de dexaméthasone immédiatement lors de suspicion clinique de compression médullaire 1, 2
- Continuez avec une dose d'entretien de 16 mg par jour (4 mg toutes les 6 heures) pendant toute la durée de la radiothérapie 1, 3
- Maintenez cette dose pendant 10-14 jours typiquement 1, 2
Protocole de diminution progressive recommandé
Le schéma standard consiste à réduire progressivement de 16 mg/jour à zéro sur une période de 14 jours après la fin de la radiothérapie. 4, 5
- Commencez la diminution après 10-14 jours de traitement à dose complète 1, 2
- Réduisez graduellement sur 10-14 jours jusqu'à l'arrêt complet 4, 5
- Le schéma spécifique de diminution n'est pas standardisé dans les lignes directrices, mais la réduction doit être progressive pour permettre la récupération de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien 6
Surveillance pendant la diminution
Surveillez étroitement les signes d'insuffisance surrénalienne pendant et après la diminution: 6, 7
- Fatigue excessive, faiblesse, nausées, vomissements
- Hypotension, tachycardie
- Hypoglycémie, hyponatrémie
- Douleurs abdominales, confusion
L'insuffisance surrénalienne peut survenir même après des cures courtes de corticostéroïdes à haute dose (24-48 heures), comme documenté chez les patients avec traumatisme médullaire 7
Considérations de sécurité critiques
Évitez absolument les doses élevées (96 mg/jour) qui causent des effets indésirables graves dans 14% des cas (hémorragie ulcéreuse fatale, saignement rectal, perforations gastro-intestinales), alors que les doses modérées (16 mg/jour) ne causent aucun effet indésirable grave. 1, 5
- Les effets indésirables totaux sont de 29% avec dose élevée versus 8% avec dose modérée 1, 5
- Les perforations rectosigmoïdiennes peuvent être masquées par les stéroïdes - prévenez agressivement la constipation 2
Situations particulières
- Les patients avec fonction motrice préservée peuvent ne pas nécessiter de corticostéroïdes si radiothérapie immédiate 1, 3
- Chez les patients âgés avec comorbidités, l'approche à dose modérée est particulièrement appropriée 2
- Si le traitement doit être arrêté après plus de quelques jours, il doit généralement être retiré progressivement 6
Pièges à éviter
- Ne prolongez jamais les doses élevées au-delà de 48-72 heures en raison du risque d'ulcération peptique 6
- N'arrêtez pas brusquement après plus de quelques jours de traitement - la diminution progressive est essentielle 6
- Ne retardez pas l'administration de stéroïdes en attendant l'imagerie - commencez immédiatement sur suspicion clinique 4, 2