Référence en urologie recommandée pour évaluation complète
Ce patient nécessite une référence en urologie pour une évaluation complète incluant cystoscopie et imagerie des voies urinaires supérieures, même si la néphrolithiase non-obstructive est déjà identifiée. 1
Justification de la référence urologique
La présence d'hématurie microscopique persistante chez un patient avec néphrolithiase non-obstructive ne peut être attribuée uniquement aux calculs sans exclure d'autres pathologies potentiellement graves. Les directives de l'American Urological Association (AUA) précisent explicitement que les conditions urologiques non-malignes comme la néphrolithiase non-obstructive qui ne nécessitent pas de traitement ne doivent pas empêcher l'évaluation complète de l'hématurie microscopique 1. Le clinicien doit utiliser un jugement prudent et tenir compte des facteurs de risque de malignité urologique du patient pour décider de poursuivre l'évaluation 1.
Stratification du risque nécessaire
La décision de référence dépend de la catégorisation du patient selon son risque de malignité génito-urinaire 1:
Facteurs de risque à évaluer:
- Âge: ≥60 ans = risque élevé; 40-59 ans = risque intermédiaire; <40 ans = risque faible 2, 3
- Tabagisme: >30 paquets-années = risque élevé; 10-30 paquets-années = risque intermédiaire 2, 3
- Exposition professionnelle aux produits chimiques (benzènes, amines aromatiques) 1
- Degré d'hématurie: >25 GR/champ = risque élevé; 11-25 GR/champ = risque intermédiaire; 3-10 GR/champ = risque faible 3
- Antécédents d'hématurie macroscopique 1
- Symptômes irritatifs mictionnels 1
Patients à risque élevé:
Référence immédiate en urologie pour cystoscopie ET imagerie des voies urinaires supérieures (CT urogramme multiphasique préféré) 2, 3
Patients à risque intermédiaire:
Cystoscopie avec imagerie des voies urinaires par décision partagée 3
Patients à risque faible:
Peuvent différer certains examens, mais la surveillance avec analyse d'urine répétée à 6 mois est minimalement requise 3
Évaluation urologique complète recommandée
L'évaluation doit inclure 2, 3:
- Cystoscopie: Obligatoire pour détecter les masses vésicales, carcinome in situ, sténoses urétrales 2
- Imagerie des voies urinaires supérieures: CT urogramme multiphasique préféré pour identifier hydronéphrose, calculs, lésions rénales/urétérales 2
- Cytologie urinaire: À considérer si facteurs de risque de carcinome in situ ou symptômes irritatifs 2
Exclusion de maladie rénale parenchymateuse
Avant la référence urologique, vérifier l'absence de signes de néphropathie glomérulaire 1:
- Protéinurie significative: >500-1000 mg/24h nécessite référence en néphrologie 1
- Cylindres érythrocytaires ou GR dysmorphiques >80%: suggèrent origine glomérulaire 1
- Créatinine sérique élevée: nécessite évaluation néphrologique 1
Si ces éléments sont présents, référence en néphrologie en plus de l'évaluation urologique 1
Piège clinique majeur à éviter
Ne jamais attribuer l'hématurie microscopique uniquement à la néphrolithiase non-obstructive sans investigation complète. 1 La prévalence de malignité génito-urinaire chez les patients avec hématurie microscopique peut atteindre 3-5%, et ce risque augmente substantiellement avec les facteurs de risque spécifiques 3. La détection précoce de malignité urologique impacte significativement la mortalité et la morbidité 2.
Suivi après évaluation négative
Si l'évaluation urologique complète est négative mais l'hématurie persiste 3:
- Analyses d'urine répétées à 6,12,24 et 36 mois
- Surveillance de la pression artérielle à chaque visite
- Réévaluation complète à 3-5 ans si hématurie persiste
- Réévaluation immédiate si hématurie macroscopique, augmentation significative du degré d'hématurie, ou nouveaux symptômes urologiques