What is the differential diagnosis for a patient presenting with a finger injury, considering their medical history and potential underlying conditions?

Diagnostic différentiel d'une blessure au doigt

Pour une blessure aiguë au doigt, commencez toujours par des radiographies standard (vues oblique, antéropostérieure et latérale vraie) pour exclure les fractures et corps étrangers, puis procédez à un examen clinique systématique pour identifier les lésions tendineuses et ligamentaires spécifiques. 1, 2

Approche diagnostique initiale

Imagerie de première ligne

• Les radiographies sont obligatoires pour tout traumatisme aigu du doigt, incluant les plaies pénétrantes, afin de détecter les fragments de fracture ou corps étrangers 1, 2
• Les trois vues (oblique, antéropostérieure, latérale vraie) sont essentielles pour une évaluation complète 3
• Ne retardez jamais les radiographies car cela peut compromettre l'exclusion fiable des fractures nécessitant une chirurgie 4

Examen clinique ciblé

Recherchez systématiquement les signes suivants pour orienter le diagnostic différentiel:

Lésions tendineuses extenseurs:

• Doigt en maillet (mallet finger): Incapacité d'extension active de l'IPD, avec ou sans fracture par avulsion 4
• Lésion de la bandelette centrale: Déformation en boutonnière potentielle si non traitée 1
• Lésions de la coiffe des extenseurs: Sensibilité variable à l'IRM (28% à 85%) 1

Lésions tendineuses fléchisseurs:

• Jersey finger: Avulsion du fléchisseur profond, typiquement lors d'un mouvement de préhension forcée 5
• L'IRM est idéale pour évaluer le niveau de rétraction tendineuse, la qualité du moignon tendineux et les lésions associées des poulies 1, 5
• La présentation précoce (dans les 10 jours) est associée à des résultats fonctionnels supérieurs 5

Lésions ligamentaires:

• Lésion du ligament collatéral ulnaire du pouce (pouce du skieur): Recherchez une lésion de Stener (interposition de l'aponévrose de l'adducteur) 1
• Lésions des ligaments collatéraux des articulations MCP/IPP: L'IRM a une sensibilité de 67% et spécificité de 91% pour les articulations MCP mineures 1
• Lésions de la plaque palmaire: L'IRM peut diagnostiquer les déchirures sans atteinte osseuse, important car les lésions non traitées peuvent causer des contractures 1

Indications pour imagerie avancée

IRM de la main

L'IRM est l'examen de choix dans les situations suivantes:

• Radiographies négatives mais suspicion clinique élevée de lésion tendineuse ou ligamentaire 1
• Planification chirurgicale pour lésions complexes (sensibilité de 92-100% pour les tendons fléchisseurs) 1
• Évaluation des lésions de Stener (sensibilité et spécificité de 100% pour les déchirures du ligament collatéral ulnaire du pouce) 1
• Évaluation des lésions du système de poulies (identification directe des poulies A2 et A4 dans 100% des cas) 1

Échographie dynamique

• Permet la visualisation directe du désalignement articulaire MCP, IPP ou IPD en l'absence de fracture 1
• Utile pour le diagnostic des lésions de Stener et des lésions du système de poulies 1
• Sensibilité variable pour les ligaments (46-100% pour le scapholunaire dorsal) 1

Tomodensitométrie

• Utilité limitée pour les lésions des tissus mous du doigt 1
• Indiquée principalement pour les corps étrangers radio-opaques (sensibilité de 63%, spécificité de 98%) 1

Diagnostic différentiel selon l'âge et le contexte

Chez les adultes >40 ans avec douleur chronique

Considérez l'arthrose de la main (HOA) si:

• Douleur à l'usage avec raideur matinale limitée (<30 minutes) 1
• Atteinte caractéristique des IPD, IPP, base du pouce, et articulations MCP de l'index et du majeur 1
• Présence de nodules d'Heberden (IPD) ou de Bouchard (IPP) 1
• Un diagnostic clinique confiant peut être posé chez les adultes >40 ans avec ces caractéristiques typiques 1

Diagnostic différentiel de l'arthrose de la main

Les conditions les plus courantes à considérer sont:

• Arthrite psoriasique: Peut cibler les IPD ou affecter un seul rayon 1
• Polyarthrite rhumatoïde: Cible principalement les MCP, IPP et poignets 1
• Goutte: Peut se superposer à une arthrose préexistante 1

Pièges à éviter

Erreurs critiques de gestion

• Ne jamais retirer l'attelle dans les cas de doigt en maillet, même brièvement, car cela redémarre le délai de guérison 4
• Ne pas appliquer de chaleur initialement; utilisez plutôt la glace/thérapie par le froid pour contrôler la douleur et l'enflure 4
• Ne pas tenter de redresser manuellement le doigt avant l'attelle 4
• Les blessures manquées ou la non-reconnaissance de la gravité des lésions entraînent un retard de référence et des résultats sous-optimaux 6

Indications chirurgicales absolues

Référez immédiatement pour:

• Doigt en maillet: Fractures par avulsion impliquant ≥1/3 de la surface articulaire, subluxation palmaire de la phalange distale, ou écart interfragmentaire >3mm 4
• Jersey finger: Toutes les lésions nécessitent un traitement chirurgical, idéalement dans les 10 jours 5
• Lésion de Stener: Interposition de l'aponévrose nécessitant une réduction chirurgicale 1
• Plaies ouvertes avec lésions tendineuses ou ligamentaires 4

Immobilisation appropriée

• Immobilisez l'articulation blessée tout en permettant la mobilité des articulations non blessées 3
• Commencez immédiatement les exercices de mobilité active des articulations IPP et MCP tout en gardant l'IPD attellée dans les cas de doigt en maillet 4
• Réévaluez immédiatement si une douleur persistante se développe pendant la période d'immobilisation 4