Is there a difference in the loading doses of aspirin and clopidogrel for patients with ischemic stroke between adults over 65 years old and those under 65 years old?

Dosis de Carga de Aspirina y Clopidogrel en Adultos Mayores vs Menores de 65 Años con Ictus Isquémico

No existe diferencia en las dosis de carga de aspirina entre adultos mayores y menores de 65 años (160-325 mg en ambos grupos), pero sí existe una diferencia crítica en la dosis de carga de clopidogrel: los pacientes ≥75 años NO deben recibir dosis de carga y deben iniciar directamente con 75 mg diarios, mientras que los menores de 75 años deben recibir 300-600 mg como dosis de carga. 1, 2, 3

Dosis de Carga de Aspirina: Sin Diferencia por Edad

Recomendación Universal

• La American Heart Association recomienda una dosis de carga única de aspirina 160-325 mg para todos los pacientes con ictus isquémico agudo o AIT, independientemente de la edad, después de excluir hemorragia intracraneal en neuroimagen. 1
• Esta dosis debe administrarse dentro de las primeras 24-48 horas del inicio de síntomas para lograr inhibición rápida y completa de la agregación plaquetaria dependiente de tromboxano A2. 1

Evidencia de Seguridad en Población Geriátrica

• Los datos del ensayo COMMIT, que incluyó 26% de pacientes ≥70 años, demostraron que no hubo exceso de sangrados mayores con la terapia antiagregante en adultos mayores. 1
• No se observó tendencia aparente con respecto a la edad en el exceso de riesgo de sangrado con terapia antiagregante. 1

Dosis de Carga de Clopidogrel: Diferencia Crítica por Edad

Pacientes Menores de 75 Años

• Para pacientes con ictus isquémico menor o AIT de alto riesgo, se debe administrar una dosis de carga de clopidogrel 300-600 mg junto con aspirina 160-325 mg dentro de las primeras 12-24 horas del inicio de síntomas. 1, 2
• La dosis de 300 mg produce efectos antiagregantes dentro de 90 minutos, y después de 6 horas, los efectos antitrombóticos son equivalentes a los logrados después de 10 días de terapia con 75 mg diarios. 3
• La dosis de 600 mg logra inhibición plaquetaria más rápida y mayor, pero la eficacia clínica adicional no ha sido rigurosamente establecida en población con ictus. 3

Pacientes de 75 Años o Mayores

• En pacientes ≥75 años, NO se debe administrar dosis de carga de clopidogrel; se debe iniciar directamente con 75 mg diarios. 3
• Las guías de la American Heart Association señalan que existe poca evidencia sobre el uso de dosis de carga de clopidogrel en pacientes ≥75 años, recomendando precaución en esta población. 4, 3
• La edad ≥75 años es un factor de riesgo independiente para tasas más altas de sangrado con terapia antiagregante. 4, 3

Justificación Farmacológica de la Dosis de Carga

• La dosificación estándar de clopidogrel 75 mg diarios no produce inhibición plaquetaria máxima hasta aproximadamente 5 días después del inicio, lo que representa un problema para lograr efecto terapéutico temprano en el manejo del ictus agudo. 2
• Una dosis de carga de 300-600 mg inhibe rápidamente la agregación plaquetaria, proporcionando efecto antiagregante inmediato. 2

Protocolo de Terapia Antiagregante Dual (TAAD)

Indicaciones Específicas

• La TAAD con aspirina más clopidogrel está indicada para pacientes con ictus isquémico menor (NIHSS ≤3-5) o AIT de alto riesgo (puntaje ABCD2 ≥4). 1
• Debe iniciarse dentro de las primeras 12-24 horas del inicio de síntomas y continuarse por exactamente 21 días, seguido de transición a monoterapia antiagregante. 1, 2

Eficacia y Seguridad

• La TAAD reduce el riesgo de eventos isquémicos recurrentes en 25-32% comparado con monoterapia antiagregante en pacientes con ictus menor o AIT de alto riesgo. 1
• El beneficio de la TAAD se concentra en los primeros 21 días, particularmente en la primera semana después del evento inicial. 5, 6
• La TAAD aumenta el riesgo de sangrado mayor (RR 1.88-2.42) y hemorragia intracraneal (RR 1.55-1.76), pero el riesgo absoluto permanece bajo. 1

Ventana Terapéutica Extendida

• Evidencia reciente del ensayo INSPIRES demuestra que los pacientes con ictus isquémico menor o AIT que reciben TAAD iniciada entre 48-72 horas después del inicio de síntomas tienen beneficio consistente (HR 0.70; IC 95% 0.53-0.94) con riesgo similar de sangrado moderado a severo. 7
• Esto sugiere que la ventana terapéutica puede extenderse hasta 72 horas del inicio de síntomas, aunque la recomendación estándar sigue siendo iniciar dentro de las primeras 12-24 horas. 1, 7

Consideraciones Prácticas Críticas

Contraindicaciones Absolutas

• No administrar dosis de carga hasta que se haya descartado hemorragia intracraneal mediante neuroimagen. 1, 2
• Evitar TAAD en pacientes con alto riesgo de sangrado, historia de hemorragia intracraneal previa, o necesidad anticipada de cirugía mayor. 1

Otros Factores de Riesgo de Sangrado

• Además de edad ≥75 años, otros factores incluyen: accidente cerebrovascular/AIT previo, peso corporal <60 kg, y uso concomitante de medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado. 3
• Para pacientes ancianos que puedan necesitar cirugía de revascularización coronaria urgente, el clopidogrel debe suspenderse idealmente 5-7 días antes de la cirugía. 4, 3

Transición a Terapia de Mantenimiento

• Después de 21 días de TAAD, cambiar a monoterapia antiagregante con aspirina 75-100 mg diarios O clopidogrel 75 mg diarios, ya que ambos agentes son igualmente efectivos para prevención secundaria a largo plazo. 1
• No continuar TAAD más allá de 90 días, ya que el uso prolongado aumenta significativamente el riesgo de hemorragia mayor sin beneficio adicional (HR 2.22-2.32). 1