Presión Transmural en Hemodinámica
Definición Fundamental
La presión transmural es la diferencia de presión entre el interior y el exterior de un vaso sanguíneo o cámara cardíaca, representando la fuerza real que distiende la pared vascular o miocárdica. 1 Esta presión determina el grado de distensión vascular y el volumen de las cámaras cardíacas, siendo crítica para comprender la función cardiovascular en estados fisiológicos y patológicos.
Concepto Básico y Cálculo
La presión transmural se calcula como:
- Presión Transmural = Presión Intravascular (o Intracavitaria) - Presión Extravascular (o Pleural) 1
Por ejemplo, en el ventrículo izquierdo:
- La presión transmural de llenado = Presión diastólica del VI - Presión pleural 1
- Esta presión transmural, no la presión intracavitaria absoluta, determina el verdadero estiramiento miocárdico y el llenado ventricular 1
Significancia Clínica en Diferentes Contextos
En el Sistema Pulmonar
La presión transmural pulmonar (presión transpulmonar) es la diferencia entre la presión alveolar y la presión pleural, determinando el volumen pulmonar en conjunto con la compliance pulmonar 1, 2. Durante la ventilación mecánica:
- Cuando la presión pleural excede la presión venosa pulmonar, ocurre colapso microvascular (condiciones de zona West 2) 1
- Cuando las presiones pleural e intersticial exceden la presión arterial pulmonar, el flujo sanguíneo pulmonar se obstruye (zona West 1) 1
- En estas condiciones, la presión alveolar se convierte en la presión de salida para el ventrículo derecho, aumentando considerablemente la poscarga del VD 1
En el Corazón y Circulación Sistémica
La presión transmural cardíaca es fundamental para entender la interdependencia ventricular y el taponamiento cardíaco:
- En el taponamiento cardíaco, el aumento de la presión intrapericárdica reduce la presión transmural de todas las cámaras cardíacas, comprometiendo el llenado ventricular 1, 3
- La presión transmural, no la presión intracavitaria, determina el verdadero estiramiento de la pared miocárdica 1, 3
- Durante la dilatación del VD, el aumento de la presión transmural causado por la restricción pericárdica compromete el llenado del VI (interdependencia ventricular) 1
En Ventilación Mecánica y SDRA
Durante la ventilación con presión positiva:
- El aumento de la presión pleural disminuye la poscarga del VI porque el corazón necesita generar menos fuerza para mantener la presión arterial sistémica 1
- Simultáneamente, el retorno venoso disminuye porque el gradiente de presión desde el reservorio venoso hasta la aurícula derecha se reduce 1
- La medición de la presión esofágica (sustituto de la presión pleural) permite estimar la presión transmural auricular derecha (presión auricular derecha - presión pleural), facilitando la evaluación del efecto hemodinámico de la ventilación mecánica 1
Aplicaciones Prácticas en Monitoreo Hemodinámico
Evaluación del Estado de Volumen
- La presión venosa central (PVC) por sí sola no refleja el verdadero estado de precarga porque no considera la presión pleural 1
- En pacientes con PEEP elevado o esfuerzos respiratorios vigorosos, la presión pleural puede ser muy diferente de la atmosférica 1, 2
- La presión transmural auricular derecha (PVC - presión pleural) proporciona una evaluación más precisa de la precarga del VD 1
En Lesión Pulmonar Aguda
El pulmón lesionado tiene mayor permeabilidad capilar y filtra líquido fácilmente en respuesta a la presión hidrostática transmural 1. Por lo tanto:
- El aumento del flujo sanguíneo durante el SDRA acentúa la filtración de líquido 1
- La presión vascular media aumentada y su respuesta a las variaciones del gasto cardíaco son más pronunciadas debido a la reserva capilar disminuida 1
- Monitorear la presión transpulmonar ayuda a prevenir la sobredistensión pulmonar y la insuficiencia del VD 2
Consideraciones Especiales
Diferencias entre Ventrículo Derecho e Izquierdo
El ventrículo derecho es altamente distensible pero tiene grosor miocárdico y poder contractil limitados, haciéndolo relativamente más sensible a la poscarga que a las variaciones de precarga 1. Estudios experimentales demuestran que:
- El VD requiere presiones transmurales positivas (2.6-8.9 mmHg) para distenderse a volúmenes fisiológicos (10-40 ml) 4
- El VD no está "sin estrés" en todo el rango de volúmenes fisiológicos, sugiriendo que la presión auricular derecha no puede usarse para estimar la presión pericárdica en todas las circunstancias 4
Trampa Clínica Común
No confundir presión intracavitaria con presión transmural: Un paciente con presión auricular derecha elevada puede tener presión transmural normal o incluso baja si la presión pleural está muy elevada (por ejemplo, durante ventilación con PEEP alto o esfuerzos inspiratorios vigorosos) 1, 2. Esto tiene implicaciones importantes para la administración de líquidos y el manejo de vasopresores.
Relevancia en Dispositivos Portátiles
Incluso en tecnología de monitoreo no invasivo, la presión de contacto entre el sensor PPG y el sitio de medición afecta la forma de onda obtenida, siendo la señal más precisa bajo condiciones de presión transmural óptima en los vasos sanguíneos subyacentes 1.